维多利亚运动评估研究院髌腱肌腱病量表中文版的研制及其信效度研究

顾新丰 周义钦 张健 郑昱新 钱齐荣

髌腱肌腱病，也称跳跃膝，是由于髌腱过度使用造成的髌腱近端髌骨止点处的慢性损伤性疾病，是临床常见病和多发病。该疾病在跳跃相关的运动员中尤为常见，约44.6%的排球运动员和31.9%的篮球运动员患有髌腱肌腱病［1］。在普通人群中，高达30.1%受试者的MRI 显示有髌腱肌腱病［2］。对髌腱肌腱病的严重程度进行准确的评估和分级，有利于后续的治疗和随访［3］。但由于疼痛的严重程度有时与影像学表现不成正比［4］，目前对于髌腱肌腱病的评价缺乏统一的标准。

澳大利亚的维多利亚运动评估研究院（Victori⁃an Institute of Sports Assessment，VISA）开发了专门针对髌腱肌腱病的评分量表（VISA Patellar Tendi⁃nopathy Questionnaire，VISA⁃P）［5］。调查问卷或评分量表在不同的语言文化背景下使用前需要进行相应的跨文化适应研究，已有多项研究表明，该评分表在德语、韩语、希腊语、瑞士语等多种语言文化背景中，均具有较好的信度和效度，可以简单而又真实地评价髌腱肌腱病的严重程度［6⁃11］。但目前还没有中文版VISA⁃P的跨文化适应研究的报道，更没有中文版VISA⁃P的信度、效度和反应度的评价。

本研究假设VISA⁃P翻译成中文版后，对髌腱肌腱病仍具有较好的信度和效度。故我们按照指南的流程［12］对的VISA⁃P进行翻译，转换成VISA⁃P⁃Ch，并对其信度和效度进行研究，以期为中国髌腱肌腱病病人的诊治和随访提供依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

本研究的翻译工作经VISA⁃P 研究小组的同意（与Jill Cook 个人沟通，并获同意）。研究方案获得上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会批准。所有受试者签署知情同意书。

髌腱肌腱病组受试者纳入标准：①年龄为18～50岁；②膝前痛超过1个月；③能用一个手指指出疼痛点位于髌骨下极，且伸膝放松时髌骨下极有压痛，屈膝时压痛明显减轻；④膝关节MRI在T2压脂像有髌腱近端关节侧的高信号改变（图1 a）。

排除标准：①有严重心肺等重要脏器疾病；②有精神类疾病或语言障碍不能配合完成调查表；③无法独立行走；④合并有膝部其他疾病，如胫骨结节骨骺炎、髌股关节炎、半月板和韧带损伤等。

对照组受试者纳入标准：①年龄为18～50岁；②没有膝关节疼痛病史；③髌骨下极无压痛；④膝关节MRI在T2压脂像显示髌腱正常（图1 b）。

排除标准：同髌腱肌腱病组排除标准。

图1 髌腱肌腱病组（a）和对照组（b）的MRI T2影像，髌腱肌腱病组的髌腱髌骨止点处存在深层高信号影

二、一般资料

髌腱肌腱病组受试者均来自2017 年6 月至2019年6月在上海中医药大学附属曙光医院骨关节科门诊就诊的病人。对照组均来自上海中医药大学在校大学生及曙光医院的本院职工，根据髌腱肌腱病组的性别、年龄等情况进行1∶1配对。

每组各30例，均为男9例，女21例，髌腱肌腱病组年龄为（32.0±5.1）岁，身高为（168.3±9.3）cm，体重为（62.6±6.6）kg，身体质量指数（body mass index，BMI）为（22.1±2.0）kg/m2；对照组年龄为（31.6±5.7）岁，身高为（166.8±9.7）cm，体重为（64.0±7.9）kg，BMI为（23.0±1.9）kg/m2。两组受试者的上述指标比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

三、研究方法

（一）评分量表的翻译工作

VISA⁃P是一种针对特定疾病的功能评分量表，用来评估有症状的髌腱肌腱病对运动功能的影响，共8个问题，前6个问题用于评估休息和运动时疼痛症状的严重程度，分别针对不痛情况下能坐的时间、正常步态下楼时的疼痛程度、非负重主动伸膝位时疼痛程度、完全负重弓箭步时疼痛程度、下蹲能力、单脚跳10次后的疼痛程度，每个问题的满分为10分，受试者根据实际情况在0～10分中自评选择得分；后2 个问题关于运动参与情况，问题7 的满分为10 分（从0、4、7、10中选择），问题8的满分为30分。该评分量表的理论得分为0～100 分，100 分代表无症状，能没有任何限制且无任何不适症状地从事运动。

按照跨文化适应研究遵循指南［12］中关于自我评价问卷的措施，将VISA⁃P 翻译成VISA⁃P⁃Ch。首先由两位母语为中文且精通英语的译者分别将VISA⁃P翻译成中文，其中一位译者是骨科医生，另一位译者没有医学背景。然后将两份译本综合为VISA⁃P⁃Ch 的初稿。再请两位母语是英语、精通中文、无医学背景且不懂VISA⁃P 量表的译者分别将初稿回译为英文，与原版问卷进行比较。最后，由中译英和英译中的译者、语言学专家及骨科学专家组成的专家组共同讨论，确定最终的简体中文版VISA⁃P⁃Ch。

（二）问卷调查

采用横断面调查方法，让所有受试者完成一份调查问卷。问卷内容包括受试者的一般情况和膝痛情况、VISA⁃P⁃Ch评分表以及髌腱肌腱病的改良Bla⁃zina分类自评（0级表示无痛；1级表示活动后髌骨下极疼痛；2级表示活动开始和结束后疼痛，热身运动后消失；3级表示在运动过程中和结束后疼痛，影响体育运动；4 级代表髌腱断裂）。问卷填写结束后，由高年资专科医生对受试者进行体检，采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对髌骨下极的压痛情况进行评分。现场答题，现场核查，当场回收问卷，并进行MRI检查确诊。1周后复诊，采用相同的调查问卷，重复测量一次。

四、观察指标

（一）信度分析

使用组内相关系数（intraclass correlation coeffi⁃cients，ICCs）评价髌腱肌腱病组VISA⁃P⁃Ch 的重复测量信度［13］，并绘制Bland⁃Altman点图。

（二）效度分析

表面效度是指评分表中的问题表达的意思是否为真正要测定的内容，由研究组成员和10名受试者以预测试的方式对VISA⁃P⁃Ch 的表面效度进行评价。利用主成分分析和探索性因子分析考察量表的结构效度。因目前髌腱肌腱病的测定没有绝对的金标准，故通过VISA⁃P⁃Ch 与Blazina 分级之间的相关性来分析量表的效标效度。区分效度［6］用以评价评分表能否区分不同状态的人群，即采用VISA⁃P⁃Ch分别评价髌腱肌腱病组和对照组，并比较其组间得分。

（三）可行性分析

对量表完成率、回收率、完成时间进行分析。

五、统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件（IBM公司，美国）对数据进行统计分析。对受试者一般人口特征及临床特征作描述性统计分析，对年龄、BMI、VISA⁃P⁃Ch 评分、VAS评分作正态性检验和方差齐性检验，数据用均数±标准差（±s）表示。组间比较采用独立样本t检验；采用主成分分析法确定结构效度，行KMO 检验和Bartlett's 球形检验确定各个变量间相关性，并作因子分析。采用Spearman 相关系数表示变量间的相关性。假设检验均采用双侧检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

受试者均完成复诊，无失访病例。量表回收率为100%，完成率为100%，完成量表的平均时间为7.4 min。

一、信度分析

髌腱肌腱病组30名受试者1周内完成了前后两次测量。髌腱肌腱病组的每周运动时间为（5.4±4.1）h。两次测量的VISA⁃P⁃Ch 评分之间的ICC=0.972（P＜0.001）。重复测量的量表内8个评分项目前后两次测量间的ICC 均大于0.80（0.801～0.965）。对两次重复测量的VISA⁃P⁃Ch 总分的差值作Bland⁃Altman 点图（图2），显示均在95%可信区间内，无明显偏倚。

图2 髌腱肌腱病组1周内重复测量的VISA⁃P⁃Ch总分的Bland⁃Alt⁃man点图

二、效度分析

（一）表面效度

专家组成员一致同意VISA⁃P⁃Ch 的翻译和回译，仅就问题3、4在用词上有不明确，一致同意在这两个问题旁辅助使用示意图注释以明确其含义。经专家组评议，对受试者进行试测、对文字进行润色，并对第3、4 题添加示意图后，一致认为该评分表能被病人正确理解，具有较好的表面效度。

（二）结构效度

采用主成分分析法抽取因素，KMO检验检测值为0.81，Bartlett's 球形检验P＜0.001，表明各个变量间存在相关，数据尚适合作因子分析。因子分析共选出3个公因子，解释总变量的78.6%。其中一个成分包括问题2～6，共5 项，考虑主要解释活动时疼痛情况；第二个成分包含问题7、8，共2项，考虑主要解释参与体育活动的能力，第三个成分仅包含问题1，主要解释坐位时疼痛情况（表1）。

（三）效标效度

本研究选用Blazina分级作为标准来衡量VISA⁃P⁃Ch 评分量表的效标效度，结果显示两者间的Spearman 相关系数为-0.695，具有显著的负相关。Blazina分级越高，VISA⁃P⁃Ch得分越低。

（四）区分效度

髌腱肌腱病组VISA⁃P⁃Ch 量表的得分为（71.0±10.5）分，对照组的得分为（98.9±1.2）分，结果显示量表总分及各个条目的得分的差异均有统计学意义（P 均＜0.05，表2），表示量表能区分髌腱肌腱病病人和健康人群。

表1 VISA⁃P⁃Ch的主成分及因子分析结果

表2 髌腱肌腱病组与对照组的VISA⁃P⁃Ch评分比较

讨论

一、VISA⁃P评分量表

在翻译VISA⁃P 的过程中，无特别的困难之处。我们让10名参加不同运动的受试者进行了预测试，完成第一版VISA⁃P⁃Ch的填写。有些受试者对问题3、4有误解，有的对弓箭步不太理解，故我们针对问题3、4各增加了一幅示意图。

一般认为VISA⁃P 适用于对运动员的髌腱肌腱病的评价［14］，但临床实践中发现，普通人群中髌腱肌腱病的发病率也较高。Toppi 等［2］对中年非运动员女性的膝关节MRI 进行研究，结果显示髌腱肌腱病的发病率高达30.1%。因而有必要提高对非运动员的髌腱肌腱病的重视，并对其进行评价。目前，关于VISA⁃P 在非运动员人群的髌腱肌腱病中应用的报道不多［7］。本研究中髌腱肌腱病组的受试对象并不是专业运动员，但结果显示VISA⁃P量表也有较高的信度和效度，与关于运动员髌腱肌腱病的研究［15］结果相仿，故VISA⁃P 也适用于运动员以外的普通人群。与运动员髌腱肌腱病病人不同的是，非运动员髌腱肌腱病病人中，女性的比例似乎更多，在我们的受试者中，女性明显多于男性，而且该类女性病人运动量不大，与运动员过度使用髌腱造成肌腱病不同，其原因还有待更多的临床研究来证实。

髌腱肌腱病病人中膝骨关节炎的发病率是否增高，髌腱肌腱病是否与膝骨关节炎存在相关性也需要进一步证实［16］。当然，在使用VISA⁃P 评分量表前，需注意排除引起膝前痛的其他疾病，例如髌骨软化等疾病可通过挺髌试验、髌骨研磨试验以及MRI等检查予以排除。另外，需要注意的是，VISA⁃P 不是诊断工具，仅可用来评价髌腱肌腱病症状的严重程度、膝关节功能及参加运动的能力。因此，我们建议须在确诊髌腱肌腱病后再使用VISA⁃P⁃Ch量表进行评分。

二、可行性分析

一般认为量表的接受率和完成率在85%以上，完成时间在20 min内较易接受。本研究在量表调查时采取了一名调查员对一名被调查者的方式进行现场调查，调查结果显示量表的接受率为100%，完成量表的平均时间为7.4 min。说明VISA⁃P⁃Ch量表的可行性较好，临床使用的可操作性较强。

三、信度分析

信度是对测量一致性程度的评价，主要评估测量结果的稳定性和一致性。虽然信度高并不意味着效度高，但高信度是高效度的前提。因此，信度在量表评价中非常重要，一般认为信度大于0.7比较好。本研究中，VISA⁃P⁃Ch 量表各评分项目及其整体的信度均大于0.8，表明其具有较好的内部一致性。在重测信度的研究中，重测的时间间隔取决于研究对象是否在这个区间内发生评价指标的变化。如果时间间隔过长，受试者的评价指标会发生变化；间隔时间太短，研究对象的记忆对测量结果有影响。一般推荐的间隔时间为2～14 d。髌腱肌腱病是一种慢性疾病，处于相对稳定的状态，故本研究选择1周作为重测的时间间隔。

四、效度分析

效度反映一个评分量表的测定结果与实际疾病严重情况的符合程度。本研究对VISA⁃P⁃Ch的表面效度、结构效度、校标效度及区分效度作了全面的研究分析。研究表明，对VISA⁃P 进行主成分分析，可以有2 个主成分能解释64.5%～85.0%的变量［8，11］。本研究表明有3 个主成分解释78.6%的变量。从包含的问题构成可以明显发现是三个维度的测量，分别是活动时疼痛情况、参与体育活动的能力和坐位时的疼痛情况，较以前的研究增加了疼痛的信息。在缺乏金标准的情况下，效标效度采用Blazina分级作为参考标准，能对髌腱肌腱病的严重程度进行初步的分类。

五、本研究的不足之处

①受试者的人数未达到大样本，但已经符合统计学要求；②本研究主要是针对VISA⁃P⁃Ch 信度和效度的研究，未对病人的MRI 结果和VISA⁃P⁃Ch 的关系进行相关的研究，这在我们以后的研究中会进行补充；③本研究采用健康人群作为对照组进行相应的区分效度评价，未对受试者进行长期的随访观察并进行VISA⁃P⁃Ch 评分，评估其对疗效评价的有效性。

综上所述，我们的研究结果表明VISA⁃P⁃Ch 具有很好的跨文化适应性，具有较高的信度和效度，能对中国的髌腱肌腱病病人的症状、功能及运动能力作出准确的评价。