经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术治疗相邻双椎体急性骨质疏松性椎体压缩骨折的临床对比研究

张子龙 杨俊松 郝定均

急性骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic ve⁃tebral compression fractures，OVCF）是危害中老年人健康的常见疾病之一［1⁃2］。由于椎体骨质疏松，在外力作用下极易发生骨折，继而出现剧烈疼痛，活动受限。常规保守治疗需长时间卧床制动，易导致坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症。目前，治疗OVCF 的常见手术方式为经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）与经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP），已有大量证据表明PVP 与PKP 能有效缓解骨折引发的疼痛，疗效优于保守治疗［3⁃5］。

但在临床工作中，我们发现一类病人由于骨质疏松程度严重或严重外伤，导致相邻两个椎体同时骨折，椎体压缩严重。在这种情况下，术式选择对病人的康复至关重要。当前对于PKP 与PVP 的研究较为宽泛，暂无对相邻双椎体急性OVCF 手术方式选择的研究。

本文回顾性纳入2015 年1 月至2017 年12 月因相邻双椎体急性OVCF于西安交通大学医学院附属红会医院行PKP 或PVP 手术的病人共134 例，通过查阅、整理并分析相关资料，探讨这两种不同手术方式对相邻双椎体急性OVCF病人术后恢复的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①症状性相邻双节段OVCF病人；②有严重的腰背部疼痛症状，疼痛视觉模拟量表（visu⁃al analogue scale，VAS）评分＞6 分；③手术方式为PKP 或PVP；④MRI 压脂像可见骨折椎体呈明显高信号；⑤影像学及住院病历资料齐全；⑥获得12 个月以上完整随访。

排除标准：①爆裂型骨折；②钉棒复位固定的病人；③恶性肿瘤所致的病理性骨折病人；④合并其他症状性腰腿痛疾病（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等）；⑤病历或影像学资料不全；⑥随访时间小于一年。

二、一般资料

按上述标准回顾性纳入相邻双椎体急性OVCF病人共134例，按手术方法分为PKP组和PVP组，其中PKP组61例，PVP组73例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

三、手术方法

全身麻醉后，病人取俯卧位，“C”型臂X 线机透视定位骨折椎体，并于体表标记，常规消毒铺无菌单。透视下穿刺、放置通道。通道放置完毕后，PVP组在X 线透视下经通道缓慢注入骨水泥；PKP 组置入球囊扩张，进行椎体复位处理，椎体复位完成后，透视下经通道缓慢推入骨水泥。见骨水泥弥散良好，拔除通道，伤口无菌敷料包扎，送回病房监护。

四、观察指标

收集两组病人术前、术后及末次随访时的腰背部VAS 评分和Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），记录两组病人术后的骨水泥渗漏情况以及末次随访时邻近椎体发生再骨折的情况。

测量两组病人术前、术后及末次随访时的椎体前缘高度和伤椎局部Cobb 角。采用Phillips［1］的方法测量伤椎局部Cobb角：侧位X线片上测量上位伤椎上终板到下位伤椎下终板的Cobb角，定义为伤椎局部Cobb 角（图1）。所有病人的各项影像学数据均由1 名高年资脊柱外科医师测量，测量3 次后取平均值。

五、统计学方法

应用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）进行统计分析，VAS评分、ODI等符合正态分布的计量数据以均值±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验行组间比较；骨水泥渗漏率等计数资料采用卡方检验进行组间比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组病人一般资料比较

图1 伤椎局部Cobb角及椎体前缘高度测量示意图

结果

两组病人术后及末次随访时的VAS评分和ODI均显著优于术前，差异均有统计学意义（P 均＜0.05），但两组间术前、术后及末次随访时的VAS 评分、ODI 比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。见表2。

两组术前的椎体前缘高度和伤椎局部Cobb 角比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。术后及末次随访时，PKP组的椎体前缘高度和伤椎局部Cobb角均显著优于PVP 组，两组比较，差异均有统计学差异（P均＜0.05）。见表3。

PKP 组和PVP 组的骨水泥渗漏率分别为14.75%（9/61）、32.88%（24/73），PKP 组显著低于PVP 组，两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.880，P＝0.015）。PKP 组的邻近椎体新发骨折率低于PVP 组（11.48%vs.27.40%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.236，P＝0.022）。

典型病例见图2、3。

讨论

年龄的增长会导致骨量流失的增快［1⁃2］，骨量流失到一定程度时会导致骨质疏松症，在外伤或其他原因的作用下，易发生OVCF［6］。病人因剧烈疼痛而限制活动，常规保守治疗易导致坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，对病人危害极大。自PVP 与PKP 手术出现后，经过大量临床试验证实，这两种手术方式能有效缓解术后疼痛，现已成为治疗急性OVCF 的主要手术方式［3⁃4］。在临床工作中，我们发现部分骨质疏松严重的病人易出现相邻双椎体同时骨折，相邻双椎体骨折较单个椎体骨折压缩程度更大，后凸畸形也更严重。此时，术式选择对术后恢复十分关键，目前尚未有对相邻双椎体骨折时手术方式选择的报道，笔者通过回顾性纳入我院相邻双椎体骨折病人的资料，进行统计分析，为临床治疗提供参考。

PKP与PVP手术的主要原理均为经通道向伤椎内注入液态骨水泥，骨水泥固化后稳定椎体，同时利用骨水泥固化发热的特性，灼烧伤椎周围神经末梢，缓解疼痛［7］。本研究结果显示，两组病人术后的VAS评分及ODI均显著优于术前，但组间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），表明PKP和PVP均可有效缓解术后疼痛。这也和Eck等［8］的研究结果相符。

表2 两组病人VAS评分和ODI的比较（±s）

表2 两组病人VAS评分和ODI的比较（±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05

组别PKP组PVP组t（χ2）值P值例数61 73--VAS评分（分）术前7.44±0.72 7.41±0.72 0.253 0.801术后1周2.72±0.61*2.70±0.66*0.205 0.838末次随访0.56±0.59*0.52±0.63*0.348 0.729 ODI（%）术前66.30±2.50 65.99±2.18 0.834 0.406术后1周44.85±2.43*44.52±2.47*0.780 0.437末次随访31.18±1.76*31.27±1.94*-0.291 0.772

表3 两组病人的椎体前缘高度和伤椎局部Cobb角（±s）

表3 两组病人的椎体前缘高度和伤椎局部Cobb角（±s）

组别PKP组PVP组t（χ2）值P值例数61 73--椎体前缘高度（mm）术前32.09±2.12 31.73±1.96 1.034 0.303术后1周41.34±2.77 38.31±1.86 7.289＜0.001末次随访40.31±2.53 37.40±1.78 7.544＜0.001伤椎局部Cobb角术前40.03°±3.18°40.90°±2.38°-1.762 0.081术后1周27.08°±1.26°32.66°±3.78°-11.843＜0.001末次随访28.31°±1.78°33.84°±3.80°-11.054＜0.001

图2 病人，女，74岁，因摔伤致T12、L1椎体骨折，于我院行PVP 手术治疗 a：术前侧位X 线片可见T12、L1椎体压缩、塌陷；b：术前MRI T1 像可见T12、L1椎体信号异常；c：术前MRI T2压脂像可见T12、L1椎体高信号；d：术后侧位X线片可见T12、L1椎体骨水泥弥散良好；e：术后1 年病人再次摔伤，T1 像可见L2椎体信号异常；f：MRI T2 压脂像可见L2椎体高信号；g：第二次PVP 手术后侧位X线片可见骨水泥弥散良好；h、i：第二次PVP 手术后1 年正侧位X 线片可见骨水泥弥散良好，无椎体塌陷

伤椎椎体高度及局部后凸角的恢复程度会影响脊柱的矢状面平衡，也会影响病人的预后。在胚胎发育过程中，脊柱形成的原有形态及生理曲度是长期自然选择下的最适结果［9］。由于骨折椎体的压缩，导致脊柱后凸加重和身体重心前移［10］。Berven等［11］指出行腰椎手术的病人术后满意度与矢状位平衡的纠正与否有明显的相关性。本研究中，PKP 组病人术后及末次随访时，椎体前缘高度高于PVP组，伤椎局部Cobb 角小于PVP 组，这主要与PKP 术中球囊的复位扩张作用有关，所以行PKP 可有效恢复椎体高度，纠正伤椎局部Cobb角，椎体复位更佳，能更好地恢复脊柱原有形态，维持矢状位平衡，有利于病人康复。

图3 病人，女，65岁，因摔伤致T12、L1椎体骨折于我院行PKP手术治疗 a、b：术前正侧位X线片可见T12、L1椎体压缩、塌陷；c：术前MRI T2压脂像显示T12、L1椎体信号异常；d：术前MRI T1像可见T12、L1椎体信号异常；e：术中行球囊复位；f、g：术后正侧位X线片可见T12、L1骨水泥弥散良好；h：术后1年复查侧位X线片，可见骨水泥弥散良好，无椎体塌陷

同时，伤椎椎体高度和局部后凸角的恢复对于术后邻近椎体新发骨折也有影响。邻近椎体新发骨折的原因很多，如椎体骨密度、骨水泥注入量、骨水泥渗漏等［12⁃15］。Miyazaki 等［16］认为邻近椎体新发骨折的发生与矢状位的失衡有关，他提出在脊柱融合过程中，恢复重建正常的矢状面曲度不仅有利于恢复脊柱的稳定性，还可延缓或防止相邻节段甚至整个脊柱的退变。如果脊柱长期处于矢状位失衡状态下，腰背肌在初期可维持平衡，但远期难以维持［17］。在本研究中，PKP 组术后邻近节段新发骨折发生率低于PVP 组，主要是PKP 在球囊的作用下，伤椎高度恢复较好，能够最大限度地恢复椎体原有高度，虽然不同个体的椎体形态各不相同，但椎体的原有高度和形态是机体的最佳状态［9，18］。而PVP 由于缺乏球囊的扩张撑开作用，虽然在术前可以按压伤椎后侧进行手法复位，但复位效果有限。另一方面可能与骨水泥的使用改变了椎体的硬度和负荷传递机制有关，骨水泥注入后，在椎体内四处弥散，其固化后硬度较椎体自身组织大，易导致伤椎椎体内应力分布不均，同时影响伤椎向邻近椎体的应力传导。相比较于单一椎体骨折，相邻双椎体骨折的椎体压缩更为明显，脊柱后凸畸形程度更大，矢状位失衡更严重，椎体复位的程度对于脊柱整体生理曲度及应力影响更明显。PKP 时，球囊预先撑开一个供骨水泥容纳的空间，骨水泥弥散较好，椎体应力分布较为均匀，故邻近节段再骨折发生率较低［16，19⁃21］。李松柏等［22］通过生物力学实验表示，PKP 在恢复椎体强度的同时并不会增加邻椎骨折的概率，也进一步佐证了本文的观点。

骨水泥渗漏是PKP 或PVP 术中最为常见的并发症，少量骨水泥渗漏对病人无明显影响，大量渗漏或血管内渗漏时，易通过椎旁血管渗漏至肺部及心脏，形成血栓，造成肺栓塞及心脏栓塞，危及病人生命［23］。因此，尽可能减少骨水泥渗漏有助于降低危险并发症发生的概率，改善病人预后。骨水泥黏度、椎体内压力、骨折严重程度均是骨水泥渗漏的危险因素［24⁃26］。在本研究中，PKP 组骨水泥渗漏率低于PVP 组，可能得益于PKP 术中球囊在椎体内的预先扩张处理，由于骨折后椎体内原本疏松的骨小梁被压缩，结构变得致密，且在骨折线附近易形成血肿［27⁃28］，预先扩张的球囊使液态骨水泥注入椎体时的压力减小，骨水泥弥散更易控制，从而达到减少骨水泥外渗的目的［21］。PVP术中由于没有球囊的预先处理，骨水泥注入时压力较大、注入速度及弥散程度都不易掌控，需要经验丰富的外科医师根据具体情况进行处理，这无疑加大了操作难度及发生渗漏的风险。相邻双椎体骨折时，需要对两个椎体进行穿刺复位处理，术中至少需要放置两次通道，故而骨水泥的渗漏风险较单椎体更大。因此，行PKP 手术可降低骨水泥渗漏的风险，使得病人预后更佳。

由于相邻双椎体骨折较为少见，之前并未有相关文献报道，可参考资料较少，同时本研究为单中心回顾性研究，存在样本量较少、随访时间较短等不足，且并未根据椎体部位的不同进行详细分类讨论。后期仍需多因素、前瞻性、多中心、更大样本研究，进行更详细的分类研究，以确定相邻双椎体急性OVCF的最佳手术方式。

综上所述，对于相邻双椎体急性OVCF 病人，PKP 可以有效恢复椎体高度，降低骨水泥渗漏率以及邻近椎体新发骨折的风险，病人的预后更佳，所以我们推荐，相邻双椎体急性OVCF 病人在保守治疗无效的情况下行PKP手术治疗。