比较髋关节外科脱位与慕尼黑骨外科入路打压植骨治疗塌陷前期股骨头坏死的临床疗效

梁大伟 张蕾蕾 裴佳 陈献韬

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见的难治病，好发于20～50岁，由于异常微循环导致软骨下骨结构完整性的丧失，继而发生关节面塌陷，最终导致骨关节炎［1⁃2］。在我国ONFH 常见的危险因素是大量使用糖皮质激素、酗酒、创伤性疾病等［3］。ONFH病人在未接受治疗干预情况下，多达85%的病人会出现关节面塌陷，从而需要在短期内接受关节置换手术，但年轻病人过早接受关节置换，可能会面临数次人工关节翻修的问题［4⁃5］。如果在ONFH 的早期及时通过恰当治疗，可以有效保障髋关节功能，延缓病情发展，推迟关节置换的时间。ONFH保髋治疗分为保守和外科手术治疗。保守治疗包括拄拐联合药物及康复功能锻炼、高能体外冲击波治疗、电刺激、高压氧等［6⁃8］。这些方法可以减轻病人疼痛但长期效果并不理想。外科手术治疗主要包括髓芯减压术、股骨近端截骨术、血管化或非血管化骨移植术等［9⁃10］。当坏死面积波及股骨头外侧柱，坏死区出现囊变缺损或股骨头轻微塌陷时，非血管化骨移植术是一种有效的治疗方法。目前临床上运用较多的是直接前方入路（di⁃rect anterior approach，DAA）、Smith⁃Peterson 前入路（Smith⁃Peterson，S⁃P），慕尼黑骨外科入路（Orthopa⁃dische Chirurgie München，OCM）及髋关节外科脱位入路（surgical hip dislocation，SHD）开窗进入股骨头内部坏死区域，进行清创及植骨，获得良好的治疗效果。本研究回顾性分析保髋手术中通过SHD 入路与OCM 入路打压植骨治疗塌陷前期ONFH 的手术效果，比较两种入路的临床疗效，为临床外科手术治疗选择提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①诊断标准参照专家共识［11］，确诊为ONFH；②国际骨循环研究协会（Association Rre⁃search Circulation Osseous，ARCO）分期［12］为Ⅱ、ⅢA期（塌陷＜2 mm）；③年龄＜55 岁；④病人有强烈的保髋意愿，签署治疗知情同意书。

排除标准：①合并髋关节其他疾病；②创伤后ONFH；③妊娠期或哺乳期病人。

二、一般资料

选择2015年3月至2017年8月我院收治的65例（65 髋）ONFH 病人作为研究对象，其中男56 例，女9例，年龄为（38.20±8.30）岁（22～54岁）；酒精性21例，激素性31例，特发性13例；入组病例ⅡB期21髋，ⅡC 期30 髋，ⅢA 期14 髋。依据手术入路不同分为SHD 组（28 例）和OCM 组（37 例）。两组病人的性别、年龄、ONFH 类型及ARCO 分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），两组具有可比性，见表1。

三、手术方法

（一）SHD入路

病人麻醉生效后取健侧卧位，常规消毒铺巾，患髋关节外侧入路长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于大转子前方1/3处切开阔筋膜张肌，显露臀中肌、臀小肌，于大转子止点连带大转子摆锯截骨，截骨厚度约为1.5 cm，向前翻起显露关节囊，从股骨颈前缘关节囊基底部向小转子及髋臼最高点呈“Z”型切开关节囊，清理增生滑膜，助手牵引、屈曲内收内旋髋关节，组织剪剪断圆韧带后脱出股骨头，于股骨头凹处或头颈部开窗，清除坏死骨，直到骨面点状渗血良好，复位髋关节、软组织内纱布填塞止血。于患侧髂嵴处切开皮肤取髂骨，大转子截骨处取松质骨，重新脱出股骨头，混合自体骨及生物陶瓷骨（3.5～5.0 mm，型号：β-磷酸三钙3 g 松质骨颗粒，上海贝奥路生物材料有限公司）填进骨窗内打压植骨，必要时可使用空心钉固定重建骨块处，封闭开窗处。复位髋关节，放负压引流管，“Z”型缝合关节囊，复位大转子截骨块，合适长度皮钉固定骨块，逐层缝合组织。

表1 两组病人一般资料比较

（二）OCM入路

病人麻醉生效后取仰卧位，患侧骶尾部垫高，常规消毒铺巾。取患侧髋关节髂前上棘与大转子前缘连线中段切口长约8 cm，切开皮肤、皮下浅筋膜，沿臀中小肌前缘切开阔筋膜，于臀中肌和阔筋膜张肌肌间隙钝性分离进入，显露髋关节前外侧关节囊，纵行切开关节囊，清理增生滑膜，在股骨颈上、下侧放入窄的髋臼拉钩，显露股骨头、颈交界，于头颈交界处开10 mm×8 mm骨窗，清理股骨头内死骨，刮匙彻底刮除死骨，以2.0 mm 骨圆针沿股骨颈、转子间区钻孔减压，屈髋90°皮下潜行取髂骨，修剪成大小合适的骨粒及骨块。再次显露股骨头颈部，将髂骨混合生物陶瓷骨打压植骨，必要时可使用空心钉固定重建骨块处，封闭骨窗，逐层缝合组织。

两组病例均采用生物陶瓷骨和自身髂骨混合进行植骨。自身髂骨与股骨头负重区骨小梁弹性模量接近，能更好地促进植骨后愈合［13］；磷酸三钙多孔生物陶瓷骨有利于骨坏死修复，提供重建作用［14］。

四、术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，抗凝治疗，关节负压引流24～48 h后拔除。功能锻炼以肌肉等长收缩为主。首先拄拐避免术肢负重；术后第3 个月在拄拐保护下逐步锻炼至术肢完全负重；术后第6 个月开始丢拐负重行走，但1年内避免剧烈活动。

五、随访与疗效指标

术后1、3、6、12 个月随访，以后每年定期随访，拍摄骨盆正位和蛙式位X 线片，必要时拍摄CT 或MRI。由高年资医师阅片判定术后股骨头情况。使用髋关节Harris 评分和疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分进行临床疗效评价。Har⁃ris 评分小于70 为差，70～80 分为可，81～90 分为良，大于90 分为优。记录病人手术时间、术中出血量、术后并发症发生率，观察股骨头外形、是否发生新的塌陷、植骨区骨密度、是否有新骨生成等。

六、统计学分析

采用SPSS 17.0软件（IBM公司，美国）进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。以股骨头出现新的塌陷，术后塌陷范围＞4 mm或Harris评分＜80分为保髋失败的截止点，进行Kaplan⁃Meier 生存分析，采用Log⁃Rank检验比较两组间股骨头生存率的差异。

结果

两组术后切口均一期愈合。SHD 组出现术后坐骨神经损伤1例，贫血2例，低蛋白血症2例，未出现大转子截骨处不愈合；OCM组出现术后贫血及低蛋白血症1例。两组均无感染、深静脉血栓、再发骨折等并发症。OCM组手术时间为（89.84±13.69）min，与SHD 组的（128.07±32.53）min 比较，差异有统计学意义（t=5.841，P＜0.001）；OCM 组术中出血量为（317.30±87.10）mL，与SHD组的（392.86±97.86）mL比较，差异有统计学意义（t=3.284，P=0.002）；OCM组术后并发症发生率为2.70%，优于SHD 组（17.86%），差异有统计学意义（χ2=4.369，P=0.037）。

OCM 组随访时间为（24.86±4.44）个月，SHD 组随访时间为（24.29±2.59）个月。末次随访时OCM组髋关节Harris 评分为（87.57±1.29）分，SHD 组为（87.07±1.69）分，较术前［（63.97±3.40）分、（61.99±5.68）分］均明显改善，差异均有统计学意义（t=35.287，P=0.001；t=23.958，P=0.001）；两组间比较差异无统计学意义（t=1.206，P=0.234）。OCM 组VAS评分为（2.14±0.35）分，SHD 组为（2.00±0.54）分，较术前［（4.73±1.24）分、（4.57±0.96）分］均明显改善，差异均有统计学意义（t=11.456，P=0.001；t=12.136，P=0.001）；两组间比较，差异无统计学意义（t=1.220，P=0.227）。

术后OCM 组6髋（ⅡC期2髋，ⅢA期4髋）保髋失败，股骨头生存率为83.78%，4 髋接受关节置换，2 髋仍在随访中。SHD 组3 髋（ⅡC 期1 髋，ⅢA 期2 髋）保髋失败，股骨头生存率为89.28%，因生活需求2 例已进行关节置换。两组保髋失败病例中有5 髋在术后4 个月时自行丢双拐从事重体力劳动。Log⁃Rank 检验分析显示，两组间股骨头生存曲线的差异无统计学意义（χ2=0.474，P=0.491），见图1。术后随访复查可见生物陶瓷骨与周边自体骨质结合紧密，逐渐被自体骨替代，囊变缺损区域成骨。典型病例见图2、3。

讨论

ONFH 主要发生于青中年人群，ARCO 0、Ⅰ期主要以保守治疗为主，Ⅱ、Ⅲ期手术治疗以髓芯减压术、股骨近端截骨术、血管化或非血管化骨移植术等多见。ONFH病人进行保头治疗目的在于缓解疼痛症状，恢复髋关节功能，延缓关节置换的时间。经过多年努力，早中期股骨头坏死的保头治疗取得良好临床效果。髓芯减压术是早期ONFH的一种流行治疗方法，但并不能有效去除所有死骨或为软骨下骨提供支撑［10］。股骨近端截骨术改变了股骨近端的解剖结构，可能给以后的关节置换带来困难，同时并发症发生率较高［15］。由于手术时间长，创伤大，血管化骨移植术的长期成功率变化较大［9，16］。因此许多临床医师开始运用非血管化骨移植术。例如股骨头内死骨清除打压植骨术，最早由Rosenwasser 等［17］提出，其报告中病例随访达12 年，成功率约为81%。随后的文献报道早期ONFH病人的股骨头生存率超过90%［14］。本研究采用OCM 入路或SHD 入路进行ONFH病灶清除打压植骨术均取得良好临床效果。

图1 两组病人Kaplan⁃Meier股骨头生存曲线

图2 病人，男，23岁，诊断为右侧ONFH，经OCM 入路坏死灶清除打压植骨术 a、b：术前CT及MRI示股骨头坏死，坏死面积偏前侧；c：术后9个月MRI示植骨区成骨良好，坏死面积缩小；d：术后19个月MRI示坏死区修复良好；e、f：术后24个月X线片示植骨区成骨良好，关节间隙未见明显狭窄，股骨头密度逐渐均匀

图3 病人，男，32岁，诊断为右侧ONFH，经SHD入路坏死灶清除打压植骨术 a、b：术前X线片示股骨头内密度不均匀；c：术前CT示股骨头内骨质囊变缺损；d：术前MRI示股骨头坏死面积；e：术后21个月MRI示股骨头坏死面积缩小，成骨良好；f、g：术后24个月X线片示股骨头内密度提高，植骨区成骨良好，大转子截骨处愈合，可见螺钉内固定位置良好

OCM 入路是Watson⁃Jones 切口的改良［18］，选择臀中肌与阔筋膜张肌间隙进入，保留关节囊及肌腱止点、尽可能减少对臀肌损伤，显露头颈部清晰。相比髓芯减压、钽棒植入等微创通道手术，能更精确处理股骨头坏死病灶区，更为方便清除坏死骨、硬化骨，充分减低股骨头内及关节内压力［19⁃20］；减少转子间、股骨颈自身骨量的丢失，有效减少术后再次骨折的发生。SHD 入路最早由Ganz 教授［21］设计，于股骨大粗隆下1.5 cm 左右截骨不会损伤旋股内侧动脉［22］，即避免医源性股骨头缺血坏死发生。SHD入路已经被应用于髋臼-股骨撞击综合征，股骨头骨折及股骨头坏死等疾病的治疗［23］。比带血管蒂骨植入术、股骨近端截骨术等手术简单，无血管栓塞或痉挛等危险；术中可全方位观察股骨头有无塌陷、软骨退变及骨质破坏情况；大转子区松质骨可提供植骨来源，增加愈合机会；直视下清理坏死骨组织且无死角；植骨后可观察填充情况［24］。

本研究分析显示，OCM 组在手术时间、术中出血量和术后并发症发生率方面均优于SHD组，表明OCM 入路较SHD 入路具有操作简便，创伤较小、耗时少、术后病人较安全的特点。SHD 组术后出现贫血、低蛋白血症较多，主要考虑术中进行大转子截骨，并在粗隆处取松质骨后骨面渗血导致；出现1例坐骨神经损伤，可能因为股骨头脱位过程中及维持脱位状态下对坐骨神经牵拉所致。两组末次随访时Harris 评分及VAS 评分均较术前明显改善，生存率分别为83.78%、89.28%，两组生存曲线分布的差异无统计学意义（P＞0.05），表明OCM 入路和SHD 入路对塌陷前期ONFH 治疗均有效，能提高病人髋关节功能，降低疼痛。

SHD 入路与OCM 入路打压植骨术均可用于治疗塌陷前期ONFH，可有效改善临床症状和影像表现。ONFH 病灶多位于前侧，因此OCM 入路较SHD入路更为常用，完全肌间隙入路，创伤性更小，安全性更高。SHD 入路视野完全，适合于偏内、偏后的病灶，但学习曲线更长。本次研究为小样本量随访，下一步我们会增加入组例数，延长随访时间，多角度研究比较两种不同手术入路治疗ONFH 的远期效果，为临床保髋提供更多数据支持。