腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用及疾病转归情况

陶欣

溃疡为多发且常见的消化系统疾病,主要有胃溃疡和十二指肠溃疡［1］。胃十二指肠溃疡穿孔发病急,病情严重者可危及生命安全,亟需及时治疗［2］。外科手术是临床治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要方法。该病传统治疗主要采用开腹手术,但存在手术时间长、术后恢复慢、并发症发生率高等缺点,患者接受度普遍不高。近年来,随着微创外科技术的发展,腹腔镜在胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗中的应用效果逐渐得到临床认可。基于此,本次研究纳入本院收治的部分胃十二指肠溃疡穿孔患者,探讨腹腔镜治疗的临床效果及疾病转归情况,详情报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1～12月本院收治的80例胃十二指肠溃疡穿孔患者为研究对象,采用计算机随机法分为观察组与对照组,各40例。对照组男女比为23∶17；年龄20～70岁,平均年龄(48.22±9.50)岁；其中胃溃疡穿孔16例,十二指肠溃疡穿孔24例；穿孔部位为前壁,均为穿孔24 h之内穿孔并实施手术治疗；存在恶心呕吐症状34例,明显腹肌紧张12例,腹痛40例。观察组男女比为23∶17；年龄20～70岁,平均年龄(48.55±9.52)岁；其中胃溃疡穿孔17例,十二指肠溃疡穿孔23例；穿孔部位为前壁,均为穿孔24 h之内穿孔并实施手术治疗；存在恶心呕吐症状有35例,明显腹肌紧张有12例,腹痛有40例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：患者年龄18～70岁；B超等影像学诊断胃十二指肠溃疡穿孔；知情同意本研究并经医院伦理委员会批准。排除标准：恶性肿瘤患者、合并智力障碍、精神疾病患者、凝血功能异常、心、肝、肾严重异常患者。

1.3方法 对照组患者实施开腹手术治疗,采用气管插管全身麻醉(全麻),右上腹腹直肌处做切口,探查并吸净腹腔内积液及胃内容物,充分暴露溃疡穿孔部位,直视下用4号丝线沿横行方向对穿孔进行间断缝合,缝合结束后将大网膜覆盖并固定在缝合处,然后用大量生理盐水冲洗腹腔,于小网膜孔处放置腹腔引流管后逐层关闭腹腔。观察组患者实施腹腔镜手术治疗。气管插管全麻,头高脚低仰卧位。在肚脐下缘开一个小切口建立气腹。气腹压10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。套管针穿刺10 mm后放置30°内窥镜镜片,5 mm套管针放置于双侧肋缘下锁骨中线,10 mm套管针放置于剑突下。显微镜下,腹部可见消化液、胆汁和食物残留物。抽吸后,分离穿孔周围组织粘连,去除脓液。穿孔部位有不同程度的充血水肿。对于胃穿孔的患者,从穿孔部位取一些组织活检以排除恶变。沿胃、十二指肠长轴用3-0可吸收线间断缝合1～3针,覆盖大网膜,打结固定。修复成功后,在腹腔镜下用大量温盐水反复冲洗腹腔,吸收清洗液,并在修复周围放置腹腔引流管,通过右侧肋缘下戳孔体外固定。术后24～48 h常规胃肠减压,术后给予抗炎、抑酸和营养支持。出院后口服抗溃疡药物4周。

1.4观察指标 比较两组患者围手术期指标(首次自主下床活动时间、胃肠功能恢复时间、治疗时间、术中出血量),生理应激指标(去甲肾上腺素、血清皮质醇),治愈率及并发症发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围手术期指标比较 观察组首次自主下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较()

表1 两组围手术期指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2两组生理应激指标比较 观察组血清皮质醇(54.45±3.55)μg/L、甲肾上腺素(32.55±2.35)μg/L均低于对照组的(126.13±13.12)、(71.22±1.35)μg/L,差异有统计学意义(t=33.354、90.242,P<0.05)。

2.3两组治愈率及并发症发生率比较 观察组并发症发生率为5.00%(2/40),低于对照组的25.00%(10/40),差异有统计学意义(χ2=6.275,P<0.05)。两组治愈率均为100.00%(40/40),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡的常见并发症,高发年龄在30～50岁,胃穿孔占20%,十二指肠穿孔占70%～80%［3］。多种因素引起的胃酸和胃蛋白酶均可诱发该病。相关研究显示［4］,胃内幽门螺杆菌感染与溃疡形成具有密切相关性。其致病因素主要与以下方面有关：胆汁反流、幽门螺杆菌感染,胃酸分泌过多以及胃载体膜保护受损也可引起相关疾病,药物作用(如抗癌药物和止痛药)、环境因素等也是疾病发生的常见原因。常规溃疡患者可采用药物保守治疗,H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗幽门螺杆菌药物和碱性药物的广泛应用和联合应用,均可一定程度改善溃疡患者临床症状［5］。但药物治疗无效,或急性胃十二指肠溃疡穿孔多采用手术治疗,避免患者临床症状急速恶化。

开腹手术是胃十二指肠溃疡常用的手术方式,虽然可以有效切除病灶组织,改善患者临床症状,但存在较多弊端,如切口过大、术中失血量大、术后并发症多等［6］。而且术后瘢痕明显,影响腹部外观,因此,近年来患者接受度不高。随着腹腔镜技术的提高,腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的技术日趋完善和成熟。既可早期准确诊断胃十二指肠溃疡穿孔,又可以对该病给予有效治疗,同时避免腹腔出血等严重后果,由于其具有创伤小、恢复快,患者住院时间明显缩短等优势［7］。与传统的开腹手术相比,腹腔镜可以为医生提供更清晰、更开阔的视野,更好的观察腹腔和盆腔,减少手术失误。同时,腹腔镜手术可有效降低胃肠道等邻近器官粘连风险。此外,由于手术过程中只需要在腹部做3个或4个微切口,放置腹腔镜探头,通过屏幕全面扫描腹部,完成手术方案制定,腹部器官基本不外露,所以感染几率较小［8］。

本研究结果显示,观察组首次自主下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示,腹腔镜手术用于胃十二指肠溃疡穿孔治疗,可明显减少术中出血量,有利于术后恢复。观察组血清皮质醇、甲肾上腺素水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因,由于腹腔镜减少了手术器械与器官的直接接触,避免了对患者器官干扰和影响,有效降低患者术后应激反应。观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示腹腔镜手术和传统剖腹手术均可有效改善患者临床症状,且腹腔镜手术安全性更高。

腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔虽优势明显,但不能完全取代开腹手术。腹腔镜微创手术的优势决定了其在我国未来发展的必要性［9］。此外,还要注意以下几点。①正确选择手术适应证。确定穿孔的位置和直径,辨别是否合并梗阻是手术成功的关键。高龄、后壁穿孔、穿孔直径>1.0 cm、穿孔时间>24 h、并发症严重、心脑血管疾病严重者应选择开腹手术。②进入人体时注意不要损伤肠道。胃十二指肠溃疡穿孔时由于渗漏的刺激,患者会出现腹胀症状,应避免肠道损伤。③腹腔镜手术技术要求较高。掌握手术技巧可以减少术后并发症的发生。缝合方向应与胃十二指肠长轴平行,要求全层缝合。并通过穿孔再次缝合对侧。穿孔较大时,不要强行缝合,避免撕裂组织。轻轻打结,避免组织割伤,气腹压力应控制在10～15 mm Hg［10］,避免高压引起的高碳酸血症。④注意区分是否是癌变。对于胃溃疡穿孔的患者,要注意溃疡是恶性的还是胃癌穿孔的,术中要做活检,避免漏诊胃癌。⑤术后处理。术后应定期内科治疗,并给予抗感染、抑酸、根除幽门螺杆菌药物,促进溃疡愈合,减少复发。

综上所述,胃十二指肠溃疡穿孔患者采取腹腔镜手术治疗,可更好减轻手术应激反应,提高术后康复速度。