792例儿童白癜风临床分析

钱莹莹 李 巍 吴亚芬 鲁 慧 胡 翠 苑春雨 李纪兵 张 婷 钱 华

苏州大学附属儿童医院，苏州，215000

白癜风是一种常见皮肤科疾病，临床表现为局限性或泛发性皮肤色素脱失，在全世界范围内白癜风的发病率0.5%～2%，其中有1/3～1/2的患者在儿童时期发病[1]。本文对2017年1月至2020年1月就诊于苏州大学附属儿童医院皮肤科的792例临床资料完整的儿童白癜风病例进行回顾性研究，总结儿童白癜风的发病特点、临床特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2017年1月至2020年1月苏州大学附属儿童医院皮肤科确诊的12岁以下，资料完整的儿童白癜风共792例。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法，对792例白癜风患儿的专科病历、图片资料、实验室检查进行总结分析。诊断、分型参照中国中西医结合学会制定的白癜风诊疗共识(2018版)[2]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料、均值比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 792例儿童白癜风患儿中，男405例(51.14%)，女387例(48.86%)，男女比例1.05∶1。患儿年龄20天～12岁，平均年龄(6.15±2.74)岁，589例(74.37%)患儿在3～8岁范围内，不同年龄患儿分布见图1。平均发病年龄为(5.86±2.67)岁，6岁为发病的高峰年龄，共157例占19.82%，不同发病年龄段的患者分布见图2。患者病程为2天～5年，平均病程(6.72±7.56)个月，病程半年以上586例(73.99%)。

图1 不同年龄患儿分布

图2 不同始发年龄的患儿

2.2 临床表现

2.2.1 临床分型及分期 792例儿童白癜风患者中，以寻常型最常见，共698例(88.13%)，而寻常型中以散发型最多，共489例(61.74%)，其次为面颈型93例(11.74%)。分期中以进展期多见，共663例(83.71%)，见表1。

表1 792例儿童白癜风的临床分型及分期 例(%)

2.2.2 皮损部位 792例患儿中，累及面颈部284例(35.86%)，躯干部207例(26.14%)，四肢94例(11.87%)，手足42例(5.3%)，头发、白发57例(7.2%)，黏膜108例(13.64%)。

2.3 家族史 792例患儿中，有家族史102例(12.88%)，无家族史568例(71.72%)，家族史不详者122例(15.40%)。其中有家族史患儿平均年龄(5.62±2.45)岁，无家族史患儿平均年龄(5.71±3.12)岁，两者之间差别无统计学意义(t=0.72，P>0.05)。

2.4 发病季节 534例(67.42%)患儿在春夏季发病，其中春季247例(31.19%)，夏季287例(36.24%)，秋季149例(18.81%)，冬季109例(13.76%)。

2.5 诱发因素 242例(30.56%)患儿家长认为发病前有诱发因素，其中外伤76例(9.6%)，精神紧张、焦虑72例(9.09%)，劳累42例(5.3%)，日晒36例(4.55%)，感冒、肺炎等疾病后发病16例(2.02%)。

2.6 伴发疾病 113例(14.27%)患儿伴发其他疾病，其中晕痣52例(6.57%)，甲状腺功能异常21例(2.65%)，特应性皮炎13例(1.64%)，结缔组织病(包括硬皮病、红斑狼疮、皮肌炎)9例(1.14%)，斑秃8例(1.01%)，急性淋巴细胞白血病6例(0.76%)，糖尿病2例(0.25%)，慢性移植物抗宿主病2例(0.25%)。

2.7 实验室检查 792例患儿中，共有462例患儿有完善的系统实验室检查，包括抗核抗体(anti-nuclear antibody，ANA)、抗核抗体谱(anti-nuclear antibody spectrum，ANAS)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase，TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TGAb)、类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、甲状腺功能、25-羟维生素D(25-hydroxy vitamin D，25-(OH)D)。另取320名来我院体检的健康儿童为对照组。结果判定：ANA、ANAS、RF为定性检测，结果直接作阴阳性判断；TPOAb>60.0 IU/mL、TGAb>60.0 IU/mL判定为阳性；甲状腺功能中TSH、FT3、FT4任意一项低于或高于参考值区间判定为异常；25-(OH)D低于参考值区间判定为异常。结果显示：白癜风组中ANA阳性21例(4.55%)，对照组中ANA阳性3例(0.94%)，差别具有统计学意义(χ2=8.27，P<0.05)；白癜风组中ANAS阳性4例(0.87%)，对照组中ANAS阳性1例(0.31%)，差别无统计学意义(χ2=0.25，P>0.05)；白癜风组中RF阳性4例(0.87%)，对照组中ANAS阳性1例(0.31%)，差别无统计学意义(χ2=0.25，P>0.05)；白癜风组中TPOAb阳性43例(9.31%)，TGAb阳性24例(5.19%)，对照组中分别为TPOAb阳性5例(1.56%)，TGAb阳性2例(0.63%)，差别均具有统计学意义(χ2=19.68，P<0.05；χ2=12.28，P<0.05)，见表2。43例TPOAb阳性的白癜风患儿中，寻常型38例(88.37%)，节段型2例(4.65%)，混合型1例(2.33%)，未定类型1例(2.33%)，TPOAb阳性患儿中寻常型患儿所占比率较其他型相比较差别具有统计学意义(P<0.05)。24例TGAb阳性的白癜风患儿中，寻常型22例(91.67%)，节段型1例(4.17%)，未定类型1例(4.17%)，TGAb阳性患儿中寻常型患儿所占比率较其他型相比较差别具有统计学意义(P<0.05)。甲状腺功能中白癜风组TSH均值为(2.76±1.04)μIU/mL，对照组TSH均值为(2.03±0.96)μIU/mL，两组相比差别具有统计学意义(t=10.14，P<0.05)；FT3和FT4两组相比较，差别均无统计学意义(t值分别为1.14、0.68，P>0.05)，见表3。白癜风组中共有71例(15.37%)患儿血清25-(OH)D水平低于正常值下限50 nmol/L，平均水平为(37.64±13.62)nmol/L，明显低于对照组(62.87±12.38)nmol/L，差别具有统计学意义(t=26.9，P<0.05)，见表4。

表2 白癜风组与对照组自身抗体阳性率比较 例(%)

表3 白癜风组与对照组FT3 FT4 TSH的检测结果比较

表4 白癜风组与对照组血清25-(OH)D平均水平比较

2.8 治疗及预后 根据患者临床分型及分期、皮损部位、面积及家长意愿给予不同治疗。治疗方法包括外用糖皮质激素：糠酸莫米松；钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司及吡美莫司；维生素D3 衍生物：卡泊三醇及他卡西醇。口服药物包括糖皮质激素及类激素药物：泼尼松、甲泼尼龙、复方甘草酸苷片(美能)；免疫调节剂：转移因子；维生素及微量元素：维生素D3、维生素E、葡萄糖酸钙锌。局部光疗：308 nm准分子激光治疗。疗效评定标准如下，痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色；显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色面积占皮损面积≥50%；有效：白斑部分消退或缩小；无效：白斑无色素再生或范围扩大[3]。有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。共542例患儿完成随访并随访半年以上，其中292例为口服+外用；168例为口服+外用+光疗；82例为外用+光疗。其中痊愈113例(20.85%)，198例显效(36.53%)，196例有效(36.16%)，35例无效(6.46%)，总有效率为57.38%。311例痊愈及显效患儿中，皮损位于面颈部188例(60.45%)，躯干部102例(32.8%)，四肢21例(6.75%)。

3 讨论

白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤病，可发生于不同种族、性别及年龄段，约有25%的患者14岁之前发病，近一半的患者20岁之前发病[4]。作为一种毁容性疾病，白癜风严重影响患儿的社交活动及心理健康，因此总结儿童白癜风的发病特点、临床特征及相关实验室检查，对儿童白癜风的诊疗具有十分重要的意义。

本研究中儿童白癜风男女发病无性别差异，74.37%的患儿在3～8岁范围内，平均发病年龄5.86岁，大多为学龄前期或学龄初期发病。本研究中6岁为发病的高峰年龄，早于国内Lin等[5]报道的7.57岁及李舒丽等[6]报道的7.03岁。笔者分析可能原因：一是随着社会经济的快速发展及环境变化，儿童面对更多学习竞争压力，可能导致发病年龄较以往研究提前；二是本样本中绝大部分患者来自江苏苏南地区，可能发病年龄受地域、气候、饮食等影响而有所不同。疾病分期中，663例(83.17%)患儿处于进展期，129例(16.29%)患儿处于稳定期，这与国内报道基本一致。国内关于儿童白癜风分型报道差异很大，本研究中临床分型以寻常型多见，共698例占88.13%，其中散发型489例占61.74%，这与李舒丽等[6]报道基本一致，而与王红艳[7]、刘宏胜等[8]关于儿童白癜风分型报道差别较大。可能与医生主观判断、评断标准不一及疾病本身处于进展期有关。白癜风的流行病学研究提示本病是多因素、多基因的遗传性疾病，本研究中共120例(12.81%)患儿有家族史阳性，较前国内报告的8.35%较高，说明遗传因素在儿童白癜风中起到重要作用[9]。

本研究中543例(67.42%)患儿在春夏季发病，皮损分布以面颈部高发共284例(35.84%)，这些特征与国内报道基本一致[6-8]。242例(30.56%)患儿发病前有外伤、精神因素、日晒等诱发因素，因儿童自我防护意识弱，容易发生意外伤害，加之春夏季户外活动增多，增强了曝光部位日晒、外伤的机会。外伤及较强紫外线照射后，可引起氧化应激损伤，表皮黑素细胞功能亢进，导致黑素细胞损耗而诱发早衰。而暴露部位皮损，影响面容，使儿童出现精神高度紧张或自卑、抑郁等心理障碍，可导致表皮神经纤维异常释放神经肽和儿茶酚胺，进一步导致黑素细胞的破坏[10]。

白癜风易伴发其他自身免疫疾病已几乎达成共识，在儿童白癜风中晕痣和自身免疫性疾病的发生率较成人高[11]。本研究792例患儿中，113例(14.27%)患儿伴发其他疾病，其中晕痣所占比例最高52例(6.57%)，支持晕痣为儿童白癜风发病的危险因素之一。伴发的自身免疫性疾病中，以自身免疫性甲状腺疾病最常见，462例完善系统实验室检查的患儿中，TPOAb阳性43例(9.31%)，TGAb阳性24例(5.19%)，ANA阳性21例(4.55%)均明显高于正常对照组，且差别均具有统计学意义，这与既往研究基本一致[12]。有研究显示非节段(寻常)型白癜风比节段型白癜风患者中甲状腺抗体水平明显升高，更与自身免疫性疾病相关[13]。本研究43例TPOAb阳性的白癜风患儿中，寻常型38例(88.37%)明显高于节段型2例(4.65%)，24例TGAb阳性的白癜风患儿中，寻常型22例(91.67%)明显高于节段型1例(4.17%)，差别均具有统计学意义，均提示寻常型白癜风比节段型白癜风更易出现甲状腺抗体阳性。白癜风与自身免疫性甲状腺疾病存在共同的易感基因，TPOAb长期阳性，可在体内参与甲状腺素的破坏，引起甲状腺功能异常。但在本研究中白癜风组仅TSH水平高于正常对照组，而FT3、FT4平均水平与正常对照组未见明显异常，可能因为白癜风组中患儿病程时间较短，暂时尚未出现甲状腺激素水平异常，因此该类患儿需要进一步长期随访甲状腺功能。另外值得注意的是在本研究中白癜风组的血清25-(OH)D水平明显低于正常对照组，国内外研究显示[14，15]25-(OH)D的缺乏与白癜风的发病有显著的关系，且患儿年龄、病程不同，25-(OH)D水平存在差异，适当予以补充VitD治疗，可以促进白斑复色。维生素D除调节钙磷代谢，还具有免疫调节作用，可抑制自身抗体产生，减少自身抗体对黑素细胞破坏。儿童生长发育迅速，给予维生素D强化食品，适当的户外运动，可以对白癜风有一定预防作用。

本研究中共542例患儿完成半年以上随访，542例患儿均采用联合治疗，包括：口服+外用、口服+外用+光疗、外用+光疗。其中113例痊愈，198例显效，总有效率为57.38%，说明儿童白癜风早期诊断，及时干预，联合治疗多数患儿可以达到较好的治疗效果。在311例痊愈及显效患儿中，面颈部皮损所占比例最高188例(60.45%)，其次为躯干部102例(32.8%)，四肢最低21例(6.75%)。这与既往研究均提示白癜风治疗效果，面颈部疗效最佳相一致。

综上所述，儿童白癜风并不是成人白癜风的一个子集，而是白癜风的一种特殊类型。学龄前期及初期为儿童白癜风的好发年龄，家族史、外伤应激、晕痣为发病的高危因素，重视家长及患儿的心理疏导，尽早完善相关抗体、甲状腺功能、25-(OH)D等检查可为个体化的诊疗提供帮助，早期诊断，及时联合治疗有助于提高治疗有效率。