高龄患者PFNA术等剂量罗哌卡因与左布比卡因腰丛神经阻滞的效果比较

张隆盛，杨 铎，李春然，陈 孟，林耿彬，段仕强

(广东省揭阳市人民医院麻醉科，广东 揭阳 522000)

近年来超声联合神经刺激器引导的腰丛神经阻滞由于具有阻滞完善、定位精确、对全身各系统干扰小、恢复快、不受抗凝治疗影响、不良反应少、安全性高等优点，被广泛应用于下肢手术[1-4]，特别是在合并多种严重内科疾病的高龄患者中的应用。罗哌卡因和左布比卡因均为长效酰胺类局麻药物，具有心血管系统、中枢神经系统毒性低的优点，当前已被广泛应用于区域阻滞。已有公开报道两种药物在臂丛神经阻滞、硬膜外阻滞中的效果比较[5]，但国内外还鲜见关于高龄患者股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定术等剂量罗哌卡因与左布比卡因腰丛神经阻滞效果比较的报道。本研究拟探讨两种药物使用等剂量进行阻滞时效果比较，为腰丛阻滞选择何种局麻药提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月—2018年6月在我院行择期单侧PFNA手术患者60例为研究对象，所有患者股骨粗隆间骨折诊断明确，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ和Ⅱ级，年龄在65～95岁，均在超声联合神经刺激器引导下行腰丛神经阻滞，进行单侧PFNA手术。排除标准：明显心肺功能异常、明显中枢或外周神经系统病变、严重急慢性肝炎或肾脏疾病、糖尿病或已出现糖尿病相关神经并发症、凝血功能异常或穿刺部位感染、长期滥用精神药物或大量饮酒、对实验药品过敏者或拒绝入组研究者。采用随机数字表法分为L、B组，每组30例。2组性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间、手术出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

本研究经医院医学伦理委员会批准，所有入组患者及家属均签署知情同意书。

表1 2组一般情况比较Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2方法 患者进入手术室后常规监测血压、心电图、氧分压和心率，开放静脉通路，同时鼻导管吸氧，氧流量2 L/min。所有患者在穿刺前15 min给予咪达唑仑0.04 mg/kg静脉注射镇静后进行阻滞。采用SonoSite M-turbo便携式多普勒超声诊断仪联合贝朗StimuPlex HNS12神经刺激器双重引导进行腰丛神经阻滞，超声探头选用C60x低频凸阵探头(5～2 MHz)。神经刺激器参数设置如下：刺激频率为1 Hz，初始刺激电流为1 mA，待诱发出相应肌肉收缩后，逐渐减至0.3 mA仍可见相应肌肉轻微收缩而减至0.2 mA未见相应肌肉收缩，则可注入试验药物，L组以0.375%罗哌卡因用于腰丛神经阻滞，B组以0.375%左布比卡因进行。

腰丛神经阻滞：采用腰大肌间隙入路，患者取侧卧位，患肢在上，轻微屈膝屈髋，取后正中线与两侧髂嵴最高点连线交点，向患侧旁开4 cm处即为超声探头扫查部位，可见腰大肌间隙内一高回声影即为腰丛神经，获得清晰腰丛神经图像，固定探头，采用22G 120 mm神经刺激针在探头外侧进针，针尖由外向内，清晰显示针尖针干，实时观察穿刺针行进图像，当针尖接近腰丛神经，刺激电流减为0.3 mA时还可观察到股四头肌轻微收缩或髌骨跳动征象，刺激电流减为0.2 mA未见上述征象，提示针尖位置良好，注射器回抽无血无气体后缓慢匀速注入试验用药25 mL，避免高压注射，每注射5 mL后回抽1次。所有操作均由同1名有经验麻醉医师完成，术后由另外1名不知麻药配比的有经验麻醉医师完成随访并记录相关数据，在操作完成后30 min给予持续静脉输注0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定。

2组术后均使用经静脉患者自控镇痛泵，配方如下：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼5 mg，加生理盐水稀释至100 mL，持续背景输注速率2 mL/h，PCIA单次剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.3观察指标 记录2组感觉阻滞起效及感觉阻滞持续时间、运动阻滞起效及运动阻滞持续时间；记录患者术后6，12，24，48 h静息VAS评分(0分，不痛；10分，剧烈疼痛，无法忍受)；记录术后首次按压镇痛泵时间、48 h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用剂量；记录2组患者术后48 h内不良反应如低血压、恶心呕吐等发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料采用重复测量设计的方差分析和两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组感觉阻滞、运动阻滞情况的比较 2组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；L组感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间明显短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组运动阻滞、感觉阻滞情况比较Table 2 Comparison of motor block and sensory block between two groups

2.22组术后不同时间静息VAS评分的比较 2组各时点静息VAS评分均呈先升高后降低趋势，B组升高幅度明显小于L组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后不同时间静息VAS评分比较Table 3 Comparison of VAS at different time points after operation between two groups 分)

2.32组术后镇痛药使用情况比较 2组术后48 h内镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量比较差异无统计学意义(P>0.05)；L组术后首次按压镇痛泵时间明显短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组术后镇痛药使用情况比较Table 4 Comparison of the use of postoperative analgesic drugs between two groups

2.42组术后48 h内不良反应比较 L组低血压发生率3.3%(1例)，恶心呕吐发生率6.7%(2例)；B组低血压发生率3.3%(1例)，恶心呕吐发生率10%(3例)。2组术后48 h内不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨 论

股骨粗隆骨折是高龄患者骨科常见病之一，通常需要手术治疗，且术后需早期进行康复锻炼。PFNA术由于操作简单、出血量少、并发症少、恢复迅速等优点，成为首选手术方式[6]。

随着可视化技术和区域阻滞技术发展，超声或神经刺激器引导的腰丛神经阻滞技术被广泛应用于临床，该方法仅作用于一侧肢体，具有阻滞完善、对全身各系统干扰小、恢复快、不受抗凝治疗影响、不良反应少、安全性高等优点，在近年来成为高龄PFNA术患者的首选麻醉方式。腰丛由T12～L4脊神经的前支组成，支配大腿前侧绝大部分皮肤、肌肉和骨，PFNA术切口位于大腿前外侧，通常位于股骨粗隆水平，位置较低，切口较小，因此单纯腰丛神经阻滞即可满足PFNA术的需要[6]。

高龄患者由于各器官系统功能存在不同程度生理性减退，同时合并多种基础疾病，从而大大减弱了机体抵抗能力，自主神经系统调节能力降低，尤其是对手术和麻醉打击的耐受力严重下降。高龄患者骨折后长时间卧床可导致各种严重并发症发生，如肺部感染、褥疮和下肢深静脉血栓形成等，尽早进行手术治疗可使患者早日实现下床功能锻炼，减少并发症发生。在以往完成PFNA术只有椎管内麻醉和全身麻醉可以选择，椎管内麻醉作为首选，但由于高龄患者腰椎退行性改变或韧带骨化造成穿刺困难甚至失败，术前如果使用抗凝药，需停用抗凝药再行手术，如果选择椎管内麻醉可能造成手术时间延误，因此椎管内麻醉对这类患者并不适合，而选择全身麻醉对高龄患者而言，术中麻醉药物用量难以精确把握，且可能引起剧烈血流动力学波动，复苏期间呼吸功能恢复迟缓甚至无法拔除气管导管，术后继发肺部感染等并发症多，因此两种方法对该类患者并不是最佳选择[7-10]。

罗哌卡因和左布比卡因均为长效酰胺类局麻药，其心脏毒性、神经系统毒性较小，其在临床上的应用十分广泛，应用历史也较长[11]。以往研究显示，0.375%浓度的罗哌卡因和左布比卡因用于臂丛神经阻滞麻醉效果好，且用药安全[11-12]，故本研究采用0.375%浓度的罗哌卡因和左布比卡因用于腰丛神经阻滞，结果显示L组与B组的感觉阻滞、运动阻滞起效时间差异无统计学意义，但B组时间较L组短，说明罗哌卡因与左布比卡因麻醉效能相近，但罗哌卡因稍弱。研究结果还显示L组感觉阻滞及运动阻滞持续时间均明显短于B组，提示罗哌卡因麻醉作用消除更快，患肢能更早活动锻炼，更有利于骨科患者术后早期恢复。这一结果与国内以往文献报道[13]一致，通常认为，等浓度的左布比卡因较罗派卡因起效快、阻滞时间长、运动神经阻滞程度强，而等剂量时，两者的起效时间接近，但罗哌卡因感觉运动阻滞的持续时间比左布比卡因短，这可能是由于罗哌卡因脂溶性低于左布比卡因有关[14-16]。本研究结果显示，部分患者腰丛神经阻滞后12 h仍觉下肢麻木、不能活动，不少患者深感不适，长时间的阻滞作用虽然延长了术后镇痛时间，但限制肢体活动，患者未能早期活动，不利于患者快速康复，同时增加了术后皮肤压伤坏死等并发症的潜在可能性。

PFNA术后良好的镇痛，既能够减轻患者痛苦，又可以改善生活质量，让患者早日下床活动，早期进行康复训练，同时也减轻家属的精神负担，促进患者快速康复。本研究结果显示，L组术后12 hVAS评分高于B组，同时L组术后首次按压镇痛泵时间短于B组，这与罗哌卡因感觉阻滞持续时间较左布比卡因短有关，采用罗哌卡因与左布比卡因进行腰丛神经阻滞，运动神经阻滞持续4～6 h，感觉神经阻滞持续10～12 h，在感觉阻滞作用消失前，良好的静脉镇痛得及时给予，本研究术后采用舒芬太尼镇痛，舒芬太尼是强效阿片受体激动药，镇痛效果好，镇痛时间长，安全性高。研究中术后24 h、48 h静息状态VAS评分差异无统计学意义，可能与舒芬太尼镇痛效果良好、高龄患者痛阈相对较高、痛觉相对不敏感、PFNA术切口小疼痛不明显或实验人员测试时疼痛峰值时间已过等因素有关。

综上所述，等剂量罗哌卡因与左布比卡因腰丛神经阻滞用于高龄患者PFNA术均具有良好的麻醉镇痛效果，阻滞起效时间相近，但罗哌卡因阻滞持续时间较左布比卡因短，更有利于患者早期活动，促进术后更快恢复，安全性更好，值得推广应用。

本研究不足之处，纳入的研究样本比较少，同时罗哌卡因与左布比卡因给药剂量浓度单一，其具体的临床应用效果仍需要进一步评估，下一步研究将浓度分组数量增多，从而找到最佳浓度。