加味肾着汤联合经皮椎间孔镜治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症的临床研究*

孙 雷 袁 琳 张结辉 胡前芹

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科的常见病和多发病，本病多见于青壮年，由于椎间盘发生退行性病变，导致髓核突出，对相应的神经根造成压迫刺激，进而引起腰痛及下肢疼痛麻木等症状，给患者造成极大的痛苦[1]。目前LDH的治疗大体可分为保守治疗和手术治疗，严重的LDH患者往往需要手术治疗，椎间孔镜技术是临床治疗严重LDH患者最常用的微创治疗手术[2]。椎间孔镜技术虽能快速改善临床症状，但会引起术后综合征的发生，具有一定局限性[3]。笔者采用经皮椎间孔镜联合加味肾着汤治疗本病取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月—2019年10月在我院就诊的寒湿痹阻型LDH患者80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组40例中，男20例，女20例；年龄24～70岁，平均年龄(49.51±11.16)岁；平均病程(47.54±3.29)个月。对照组40例中，男23例，女17例；年龄27～68岁，平均年龄(50.17±11.22)岁；平均病程(46.98±3.65)个月。2组患者一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。医院伦理委员会批准本次研究。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准依据胡有谷编写的《腰椎间盘突出症》[4]进行拟定：①有腰部慢性劳损、久居寒湿之地及外伤史；②腰椎活动受限，腰部压痛阳性伴有坐骨神经痛；③股神经牵拉试验阳性或直腿抬高试验阳性；④X线、CT或MRI检查均提示腰椎间盘突出，即可确诊。

1.2.2 中医诊断标准腰腿冷痛重着，遇阴雨天或受寒疼痛加重，转侧不利，静卧痛不减，舌淡，苔白腻，脉沉紧。

1.3 纳入标准①符合上述LDH的中西医诊断标准者；②患者要求行手术治疗并愿意接受中药口服治疗；③签署知情同意书者。

1.4 排除标准①合并有腰椎滑脱或椎体不稳者；②既往行经皮椎间孔镜治疗失败者；③CT提示椎间盘突出巨大或游离型突出者；④合并有严重心、肝、肾及造血系统疾病。

1.5 治疗方法对照组采用经皮椎间孔镜手术治疗，在X线机透视下对手术间隙定位，局麻后经患者后方椎板间隙对髓核染色，逐级置入工作套管，在内窥镜的辅助下去除突出的髓核组织，对神经根进行减压治疗，再进行纤维环成形术。术后期间不常规应用抗生素，6周后加强功能锻炼。观察组则在对照组基础上联合加味肾着汤治疗，组成：干姜、茯苓各20 g，独活12 g，白术、甘草、杜仲、桑寄生各10 g，肉桂6 g，上述中药水煎服，早晚各服1次，14 d为一个疗程，连续治疗3个疗程。

1.6 观察指标①视觉模拟评分(VAS)：采用VAS评估患者腰痛的疼痛程度，VAS评分越高，其疼痛程度越重；②中医证候评分：症状包括腰部冷痛、转侧不利、肢体发凉以及舌脉，总分为20分；③采用日本骨科协会的JOA腰痛评分评估治疗分数，评分越低，功能障碍越明显。

1.7 疗效判定标准腰痛、下肢发凉等症状完全消失，直腿抬高试验能达到70°以上为临床治愈；腰痛、下肢发凉等症状明显改善，直腿抬高试验在60°～70°为显效；腰痛、下肢发凉等症状部分缓解，直腿抬高试验能达45°以上为有效；腰痛、下肢发凉等症状无变化为无效。总有效率=1-无效率。

2 结果

2.1 2组患者的VAS评分比较治疗前2组的VAS评分无差异性(P>0.05)；而治疗后2组的VAS评分明显降低(P<0.05)，与对照组相比，观察组的VAS评分降低明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的VAS评分比较 (例，

2.2 2组患者治疗前后的中医证候、JOA评分比较2组治疗后的JOA评分均明显提高，而2组的中医证候评分均降低(P<0.05)；治疗后观察组的JOA评分明显高于对照组，而中医证候评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前、后2组患者的中医证候、JOA评分比较 (例，

2.3 2组患者临床疗效比较观察组的总有效率95.0%高于对照组的75.0%(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.4 不良反应2组患者在治疗期间均未见明显不良反应。

3 讨论

LDH常常由于劳损、外伤以及退变等多因素导致髓核突出纤维环，进而刺激压迫神经根，最终引起腰痛、下肢冷痛等症状发生[6]。中医认为，LDH隶属于中医中“腰痛”“痹证”等范畴，在病因上虽有寒、热、瘀等不同，李金学教授根据其多年诊疗工作发现，寒湿痹阻型LDH患者尤为常见，占LDH发病人数的29.3%。寒湿痹阻型LDH患者常因寒湿之气侵袭腰背，气血遇寒则凝，同时湿邪又会导致气血运行不畅，不通则痛，故发为腰痛。因此治疗上应采用温肾助阳、散寒除湿止痛以达到治疗作用。

寒湿痹阻型LDH的临床表现与《金匮要略》中记载的肾着汤证较为符合，“肾着之病，其人身体中，腰中冷”，观所描述之病，寒湿阻滞，肾阳闭塞，而寒湿痹阻型LDH，有遇寒痛甚、腰痛沉重的特点，故病机相似。加味肾着汤方中干姜辛热，配合甘草温中散寒；白术苦温以胜湿；茯苓甘淡以利湿健脾；甘草甘平以和中；独活其性善于下行，以祛风湿、止疼痛为长，专理下焦风湿；再配伍肉桂、杜仲、桑寄生以补肾助阳，纵观全方一走一守、一中一下，诸药相伍，共奏补肾助阳、散寒除湿止痛之功效，实为治疗寒湿痹阻型LDH之良剂。本研究发现，观察组疗效高于对照组，同时中医证候改善优于对照组，表明经皮椎间孔镜联合加味肾着汤能更有效地改善寒湿痹阻型LDH患者的症状。

现代药理学研究发现，加味肾着汤有效成分具有良好的抗炎镇痛、镇静解痉的作用[7]。从分子生物学的角度看，干姜、白术、茯苓等中药配伍使用，发挥了其在神经保护、血管增生以及促进退变的椎间盘再生等作用，进而缓解患者疼痛，促进腰部功能的恢复。本研究发现，观察组治疗后的VAS评分明显低于对照组，而JOA评分高于对照组，表明联合加味肾着汤治疗，能够有效减轻术后疼痛，促进康复。

综上所述，经皮椎间孔镜联合加味肾着汤治疗寒湿痹阻型LDH的疗效优于单纯采用经皮椎间孔镜治疗，能更好促进术后功能恢复，具有较高临床价值。