升阳益胃汤治疗口臭验案

汤小卜 牟德英

口臭又称口气，是指口内出气臭秽(自觉或为他人所闻及)，是临床常见症状，严重者给生活、工作、学习带来了极大困扰，甚至产生焦虑、抑郁、社交回避与苦恼等心理问题[1]。临床上本病患病率较高。中国 2006 年的调查报告显示口臭患者占受检者的27.5%[2]。根据病因其包括口源性口臭和非口源性口臭，前者主要与龋齿、残根、残冠、牙龈炎、牙周炎及口腔黏膜病等相关。多为牙周组织疾病和舌苔中所隐藏的细菌分解代谢产生硫化物导致。此类病人占多数。后者主要与呼吸道疾病(如鼻窦炎、肺部感染等)、消化道疾病(胃炎、消化性溃疡、肠功能紊乱等)、肝肾功能衰竭等相关。口臭又名出气臭、口气臭、口秽、息臭等，中医对口臭的认识较早，并形成了一套独特的辨病辨证体系，在其整体观的指导下对口臭的治疗不单是关注口腔部位的局部病变，而且多从脏腑病变论治口臭。

1 病因病机

关于口臭的病因病机，历朝历代医家有不同阐述，金·张子和的《儒门事亲·卷之六·口臭六十七》 曰：“肺金本主腥,金为火所炼次主焦臭,故如是也。”宋·赵信《圣济总录·卷一百一十八·口齿门》曰：“口者脾之候,心脾感热蕴积于胃。变为腐糟之气,府聚不散,随气上出熏发于口,故令臭也。”[3]元·危亦林《世医得效方·卷第十七·口齿兼咽喉科》曰：“劳郁则口臭,凝滞则生疮。”[4]明·龚廷贤《寿世保元》曰：“口臭，牙龈赤烂，腿膝痿软……此肾经虚热”[5]。明代李时珍《本草纲目》曰：“口臭是胃火、食郁”[6]。口为肺胃之门户，脾气通于口，心气通于舌，肾脉循咽连舌本。由此可见，口臭的发生主要关乎脾胃,但与心、肝、肺、肾也有密切的关系。其病理因素多为火热、湿热、寒湿、痰浊、食积等，其病机主要为脾胃功能失调，尤以脾胃升清降浊功能失常为关键，清气不升、浊气不降而致口臭。笔者认为，由于目前人们生活条件改善，饮食结构及生活习惯较前发生了巨大的改变，饮食不节、过食肥甘厚味、忧思过度、偏食偏嗜、饥饱不均等均可能伤及脾胃，致脾胃虚弱，运化失常，清阳不升、浊阴不降，反逆为臭。临床运用升阳益胃汤治疗口臭多有效验。

2 升阳益胃汤方义分析

升阳益胃汤出自李东垣 《脾胃论》，其主治为：“脾之胃虚，则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。”[7]升阳益胃汤原方药用黄芪二两，半夏、人参、炙甘草各一两，独活、防风、白芍药、羌活各五钱，橘皮四钱，茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱，黄连一钱。组方以黄芪益卫升阳，补脾肺气以治肺之脾胃虚; 人参大补元气，甘草益气和中，二者助黄芪补气升阳，半夏、陈皮，燥湿行气以和胃，脾阳升而胃气降，使气得补而运化，补而不滞; 柴胡升少阳肝经之阳使脾胃之气不致下流; 独活、防风、羌活升举清阳之气，搜百节之湿，又有“升阳以发郁火”之意; 泽泻、茯苓使内湿去;黄连清热燥湿、白芍养阴补血，并制约辛散药温燥伤津耗气，即吴坤所言: “盖古人用辛散必用酸收，所以防其峻厉，犹兵家之节制也”[8]。并且生姜、羌活、独活与黄连配伍，正合“辛开苦降”之意，气机和顺，脾胃自畅。此方健脾益气以化湿浊，清阳得升以散郁热。主治脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热之证。

3 医案

任某，男，32岁。2019年 7月 22 日初诊。主诉:口臭3+月。患者3个多月前因进食辛辣火锅等食物频繁，逐渐出现口臭，未自知，经朋友和家人提醒方知晓。经反复刷牙，使用漱口水等方法可使口臭短暂改善半小时到1小时。因患者从事销售工作，平时与人交流较多，因此口臭严重影响其与人交流的心情及质量，甚至影响工作效率。遂寻求中医治疗。患者平时进食辛辣、生冷等食物后容易出现腹泻不适。就诊时口臭明显，大便日3次，泄下大便不成型，便前腹痛，便后痛解，偶有里急后重感，伴轻微中腹胀感。无反酸、烧心，无恶心呕吐等。食欲稍差。稍有劳累，便觉困倦乏力。舌淡红，苔薄白。脉细。中医诊断：口秽。辨证属脾胃气虚，清阳不升兼肠道湿热证。处方以升阳益胃汤加味:升麻6 g 柴胡10 g，黄芩15 g，黄连6 g，黄芪30 g，炒白术15 g，党参30 g，防风10 g，陈皮12 g，姜半夏6 g，木香6 g，炒白扁豆30 g，白芍15 g，甘草6 g，茯苓15 g。3剂，水煎服，日1剂，温服3次，忌食生冷、辛辣制品。7月26日复诊，患者口臭明显减轻，大便仍有2～3次，便时无里急后重感。原方去木香，加泽泻10 g,山药15 g。再服3剂。8月1日复诊，患者诉与家人交流时，对方未觉口臭。效不更方，继服3剂。后追访，言用药后诸症消失。

4 结语

临床论治口臭，多以实证论之。孙红艳[10]借鉴流行病学和循证医学的思路方法，开展口臭的中医文献研究，分析总结口臭辨证前 6 位的依次是脾胃湿热证、湿热内蕴证、胃火炽盛证、胃肠食积证、肝火犯胃证、肺热证。本病案，结合病症分析，辨证论治，以治脾气亏虚为本，恢复脾胃的升清降浊功能为要，为临床学习提供有益的借鉴。