乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者IL-6的表达及其对预后的影响

周超 张宁 何婷婷 王焱 余思邈 付双楠 张晶晶 王宣 李昕 梁肖肖 李筠 宫嫚

乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭是临床常见的肝病危重症候群，短期病死率为50%～90%[1,2]。有研究显示炎症反应、免疫损伤、组织稳态失衡参与了疾病的进展[3-5]。慢加急性肝衰竭人群同时存在系统性炎症反应和免疫抑制的双重特征[6]。当机体遭受感染或非感染因素打击时，立即启动宿主应答，释放促炎症细胞因子，促炎介质和抗炎介质参与调节机体的应答能力[7]。损伤较为局限时，机体可及时组织修复而痊愈；当释放的促炎介质超过局部到达全身时，引起全身炎症反应综合征，继而导致抗炎反应同时并存的状态[8]；在炎症与抗炎症相互拮抗过程中，抗炎反应可能会减少过量炎症反应的毒性作用，但也可能减弱宿主对抗感染的自我保护作用，导致肝功能的恶化以及器官功能衰竭[9,10]。白细胞介素6(IL-6)具有多种生物效应，涉及促炎症反应、组织损伤、肝细胞再生、脂质代谢等多个方面[11]。本研究分析乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭人群中IL-6的表达特征及其对于疾病转归的影响。

资料与方法

一、研究对象

分析“十二五”重大专项课题入组的乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者的数据资料。所有病例来自解放军总医院第五医学中心(原解放军第三〇二医院)、湖南中医药大学第一附属医院、华中科技大学附属同济医院、湖北省中医院、首都医科大学附属北京佑安医院、中山大学附属第三医院、福州市传染病医院(孟超肝胆病医院)、成都市公共卫生临床医疗中心、深圳市中医院、广西中医药大学第一附属医院、杭州市西溪医院、上海中医药大学附属曙光医院、首都医科大学附属北京地坛医院、深圳市第三人民医院、上海公共卫生临床中心、天津市第二人民医院、吉林省肝胆病医院及沈阳市第六人民医院18家单位。慢加急性肝衰竭诊断符合《肝衰竭诊疗指南(2012年版)》[12]。慢加急性肝衰竭的器官衰竭定义参照2013年欧洲肝病学会指南[13]。肾功能衰竭：肌酐≥2 mg/dL或需要进行血液净化治疗；肝功能衰竭：总胆红素≥12 mg/dL；凝血功能衰竭：国际标准化比值≥1.5或血小板计数≤20×109/L；循环功能衰竭：使用血管活性药物维持血压；肺功能衰竭：氧分压/吸入氧浓度≤200，或氧饱和度/吸入氧浓度≤214；脑功能衰竭：肝性脑病Ⅲ或Ⅳ期。

二、纳入及排除标准

纳入标准：①符合ACLF诊断标准的住院患者；②有HBV慢性感染基础者；③自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：①急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭；②其他病因(包括酒精性、药物性、自身免疫性等)导致的ACLF；③妊娠或哺乳期妇女；④原发性肝癌患者；⑤合并其他严重的全身性疾病和精神病患者；⑥抗HIV阳性者；⑦近3 个月内曾参加其他临床试验者；⑧不愿合作者；⑨入组时已合并脑水肿、严重感染(包括感染性休克、深部真菌感染、2个部位以上感染和二重感染等)、Ⅰ型肝肾综合征和消化道大出血者。

三、研究方法

采集入组病例的基线资料，包括性别、年龄、疾病分期、并发症、器官衰竭等；检测血常规、生化、病毒载量以及IL-6等指标；观察4周、48周病死率。

四、统计学方法

结 果

一、人群基线特征

754例乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者的年龄为(42.7±10.9)岁，男性664例。疾病早、中、晚期分别为227例(30.1%)、337例(44.7%)、190例(25.2%)；合并单一器官衰竭197例(26.1%)，两个及以上器官衰竭291例(38.6%)，无器官衰竭457例(60.6%)；179例有吸烟史(23.7%)，77例有饮酒史(10.2%)，合并糖尿病病史30例(4.0%)，高血压病28例(3.7%)。总胆红素为(19.6±7.3)mg/dL，凝血酶原活动度为(31.9±6.9)%，国际标准化比值为2.3±0.6，MELD评分为24.1±5.5，IL-6为9.7(4.7,22.3)pg/mL。

二、IL-6与肝损伤指标和病毒载量的相关性

IL-6与国际标准化比值、总胆红素、MELD评分呈正相关，相关系数分别为0.108、0.143、0.173；与血小板计数、ALT、AST、白蛋白呈负相关，相关系数依次是-0.160、-0.151、-0.129、-0.126；差异均有统计学意义(均P<0.01)。IL-6与白细胞计数、病毒载量无显著相关性，相关系数分别为0.038，-0.044(均P>0.05)。

三、IL-6与疾病分期、器官衰竭、感染与否及HBeAg状态的相关性

乙肝相关慢加急性肝衰竭早期患者的IL-6水平为7.25(3.95,16.36)pg/mL，中期为9.88(5.39,22.95)pg/mL、晚期为13.64(5.11,30.40)pg/mL，差异有统计学意义(P<0.01)。无器官衰竭患者的IL-6水平为8.82(3.91,18.81)pg/mL，乙肝相关慢加急性肝衰竭合并2个及以上器官衰竭患者的IL-6水平高于合并1个器官衰竭患者，差异有统计学意义(P=0.014)。IL-6等细胞因子水平在HBeAg(+)和HBeAg(-)、是否合并感染的乙肝相关慢加急性肝衰竭人群中的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 IL-6在不同人群中的表达差异

四、IL-6对预后的影响

754例患者中，IL-6>9.78 pg/mL 377例，IL-6≤9.78 pg/mL 377例。IL-6高水平组4周、48周病死率高于IL-6低水平组；IL-6高水平组4周死亡风险是低水平组的2.20倍(P<0.01)，经校正年龄、MELD评分后死亡风险为1.93(P=0.003)；IL-6高水平组48周死亡风险是低水平组的1.74倍(P<0.01)，经校正年龄、MELD评分后死亡风险为1.47(P=0.008)。见表2。

表2 IL-6对4周、48周病死率的影响

讨 论

本研究结果显示，IL-6与乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭肝损伤的程度有关，是疾病预后的独立影响因素；患者基线时IL-6升高与疾病晚期、多器官衰竭、高死亡风险密切相关；预示IL-6可以作为反映肝损伤程度和评估预后的潜在指标。

IL-6是由成纤维细胞、单核细胞、巨核细胞、T细胞以及内皮细胞合成和分泌，具有多重功能，在生理条件下,可以维持适度的肝组织稳态，肝脏再生能力，感染防御和调节代谢功能[14,15]。当机体出现组织损伤或炎症感染时，IL-6迅速合成，通过刺激急性免疫反应和造血系统促进机体的防御功能；而当组织稳态恢复时，IL-6中止合成[16]。但IL-6通路的持续激活与肝脏损伤、肝癌发生有关[17]。动物模型证实，IL-6可诱导慢性肝病的稳定状态出现急性肝损伤[18]。IL-6在体内发挥不同功能与调控的传导通路有关，IL-6经典通路主要与急性炎症反应密切相关，而IL-6信号转导与肝细胞再生有关[11,19]。在慢加急性肝衰竭人群中检测到IL-6水平显著高于慢性肝病或肝硬化人群[20-23]。本研究发现疾病晚期或多器官衰竭人群中的IL-6水平显著升高，表明IL-6可能与乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭的疾病损伤程度有关；但在感染与否人群未呈现差异，这可能是受到人群感染时限的影响，通常在早期急性炎症反应阶段(24～48 h)IL-6升高。同时，本研究发现IL-6升高与高死亡风险相关。当机体出现早期炎症反应，大量促炎症介质的释放，机体代偿性启动抗炎反应，最终导致免疫病理损伤，这一过程与慢加急性肝衰竭出现器官衰竭、不良预后密切相关[9,10]。IL-6作为促炎性因子参与早期炎症反应，但在慢加急性肝衰竭疾病进展过程中的作用仍需通过进一步的研究进行阐述。

近年来，关于IL-6在维持肝脏生理和病理方面作用的研究取得了很大的进展。动物实验证实IL-6促进肝脏再生能力主要与反信号通路有关[19]，但IL-6应用于肝病的临床治疗仍在进一步的研究中，精确选择或调控IL-6的信号通路可能成为肝病治疗的新手段。因此，IL-6可作为一种辅助指标用于临床判断乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭肝损伤程度和转归。