膝关节镜辅助下内侧髌股韧带重建术治疗青少年急性创伤性髌骨脱位临床观察

张力，刘志磊，杨明明，胡开仲，王薪华，赵炜，孙根发

安康市中心医院骨二科，陕西 安康 725000

创伤性髌骨脱位多发生于运动量较大的青少年，女性多见。由于膝部外伤导致的髌骨初次脱位，以外侧脱位多见，是膝部较常见的损伤；髌骨外侧脱位导致髌骨内侧缘骨折及髌股关节内侧稳定结构的破坏，特别是内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)断裂，有时可合并骨外髁骨软骨损伤甚至骨折[1]。保守治疗需长期固定患肢，并发症多且复发率高；随着膝关节镜手术技术的发展，在关节镜辅助下微创重建内侧MPFL治疗可改善髌骨的不良运动轨迹、提高患膝功能、减少脱位的再发生、改善生活质量[2]。我院近年来采用膝关节镜辅助下MPFL重建术治疗因外伤致急性髌骨脱位累及髌骨内侧缘撕脱性骨折患者，取得较好的临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2019年6月安康市中心医院收治的因外伤致急性髌骨脱位累及髌骨内侧缘撕脱性骨折的30例初次脱位患者的临床资料，其中男性12例，女性18例；年龄11～17岁，平均(9.86±5.38)岁；左膝16例，右膝14例；运动损伤19例，摔伤11例，无车祸伤；均为直接或间接暴力所致的初次髌骨外侧脱位，其中12例外伤后短时间内自行复位(半脱位状)，余患者入院后给予手法复位。

1.2 病例选取 (1)纳入标准：①符合临床创伤性髌骨脱位诊断标准且初次髌骨脱位后膝关节不稳定者[3]；②临床查体及影像学检查确诊；③术前行CT检查测TT-TG值小于20 mm；④配合术后复查及康复锻炼者。(2)排除标准：①伴有膝关节多发韧带损伤或全身韧带松弛、复发性髌骨脱位等者；②膝关节周围感染、既往严重膝关节周围手术史者；③膝关节开放性损伤或(和)胫骨平台、股骨远端骨折者；④伴有严重先天性疾病不能配合或耐受手术者；⑤精神异常、认知障碍的患者；⑥术后不配合复查及康复锻炼者；⑦患肢存在先天性畸形者。

1.3手术方法 所有患者根据自身情况选择全麻或腰硬联合麻醉。麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺巾，患肢止血带充气止血。首先行关节镜常规检查，检查内外侧半月板、前后交叉韧带、软骨情况及关节腔内有无游离体，如有游离体则完整取出；膝关节屈曲30°～60°观察髌骨的形态、位置及运动轨迹。(1)取腱：患肢胫骨结节内下方以鹅足为中心做3～5 cm长的纵形切口，逐层切开分离，找到并分离半腱肌，屈膝90°用取腱器朝着肌腱走行方向取出该肌腱，于操作台上去除该肌腱肌肉组织，用0#可吸收线缝合编织肌腱两端，缝线的尾端为牵引线使用。(2)髌骨内缘MPFL止点处理：于髌骨内侧缘取长约4 cm切口，分离显露髌骨内侧缘，去除髌骨内侧缘碎小骨块，解剖分离去除髌骨内侧MPFL残余部分，确定髌骨内侧缘止点(髌骨内侧缘中点及中上1/3点间隔约1 cm)，用髓核钳于两点间做纵行骨槽，钻入1.5 mm克氏针定位，C型壁透视确认髌骨内侧缘3.5 mm带线锚钉植入位置，透视位置良好后植入2枚3.5 mm带线锚钉，在骨槽内包埋并打结固定备用移植肌腱中段。(3)股骨侧MPFL止点处理及肌腱固定：屈伸活动膝关节触及股骨内上髁和内收肌结节的骨性标志位置，以二者体表标志为中心，做3～5 cm长纵行切口，逐层分离显露MPFL的股骨端止点及大收肌腱。骨骺已闭合的患者：于内收肌结节和股骨内上髁凹陷处斜行(约30°)由内向外上侧打入定位导针并穿出外侧皮肤，C型壁透视导针位置(Schottle定位法)，位置合适后，用弯钳将自髌骨侧支持带第2与3层之间做隧道，将移植物尾端拉出并临时缠绕固定股骨侧导针处，屈伸活动膝关节，观察调整移植肌腱张力，合适后沿导针空心钻钻出直径为6 mm的骨孔，将移植肌腱引入骨道并拉紧，屈曲膝关节约30°，术者拇指内推髌骨外缘与股骨外侧髁平齐，股骨侧挤压螺钉骨道移植肌腱于骨隧道内；骨骺未闭合的患者：分离显露大收肌，将移植物临时缠绕于大收肌腱处，活动膝关节，观察调整移植肌腱张力，合适后拉紧移植拉紧，屈曲膝关节约30°，术者拇指内推髌骨外缘与股骨外侧髁平齐，将移植肌腱缝合固定于大收肌结节处。

再次屈伸活动膝关节关节镜下观察髌骨位置及运动轨迹恢复至正常状态，置伤口负压引流管1枚，患肢可调式支具0°～30°固定患肢。

1.4 术后处理 术后第2天拔除伤口引流管、复查患膝X线片(正侧位)，术后第3天复查患膝CT并测量髌骨外侧角及髌骨倾斜角；术后6个月复查患膝髌骨轴位X线片、CT并再次测量髌骨外侧角及髌骨倾斜角。

1.5 术后康复 术后1周患膝可调式支具0°～30°固定，非负重状态下屈伸活动膝关节，在支具辅助下拄拐杖部分负重行走；术后2～4周逐渐屈伸锻炼患膝致90°、内外侧推移活动髌骨，逐步加强拄拐负重练习；术后4～8周逐步锻炼完成正常膝关节屈伸功能并完全负重行走；术后12周可在支具保护下进行部分非对抗型体育活动；术后16周～半年逐步进行正常体育活动。

1.6 观察指标 比较患者术前、术后髌骨移动度及髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨倾斜角(CT检查测量)；采用Lysholm评分评估患者术前、术后的膝关节功能。

1.7 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件包分析数据，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前、术后3 d的髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨倾斜角和髌骨外侧移动度比较 术前及术后3 d CT检查测量髌骨外侧角较前增大、髌骨适合角较前减小、髌骨倾斜角较前减小、髌骨外侧移动度较前减少，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 患者术后3 d、术后6个月的髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨倾斜角和髌骨外侧移动度比较 术后3 d及6个月，CT检查测量髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨倾斜角、髌骨外侧移动度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 患者术前、术后3 d的髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨倾斜角和髌骨外侧移动度比较(±s)

表1 患者术前、术后3 d的髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨倾斜角和髌骨外侧移动度比较(±s)

时间术前术后3 d t值P值髌骨外侧角(°)5.25±1.48 8.49±2.36 5.768＜0.05髌骨适合角(°)20.79±5.67 10.70±2.12 29.861＜0.05髌骨倾斜角(°)21.46±4.79 11.83±1.94 12.627＜0.05髌骨外侧移动度(mm)41.96±3.76 9.48±2.86 25.339＜0.05

表2 患者术后3 d、6个月的髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨倾斜角和髌骨外侧移动度比较(±s)

表2 患者术后3 d、6个月的髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨倾斜角和髌骨外侧移动度比较(±s)

时间术后3 d术后6个月t值P值髌骨外侧角(°)8.49±2.36 8.78±2.17 1.283＞0.05髌骨适合角(°)10.70±2.12 10.83±2.59 1.621＞0.05髌骨倾斜角(°)11.83±1.94 10.98±2.37 1.293＞0.05髌骨外侧移动度(mm)9.48±2.86 10.23±1.75 0.951＞0.05

2.3患者术前和术后6个月的膝关节Lysholm评分比较 术前及术后6个月膝关节Lysholm评分由(60.41±6.58)分提高至(90.67±3.82)分，差异具有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

髌股关节的稳定由多方面因素决定，主要包括软组织结构和骨性结构，软组织因素以髌骨内、外侧支持带为主；骨性因素包括：髌骨形态及位置、股骨髁及滑车发育情况、胫骨旋转及膝关节稳定性等[4-5]。创伤性髌骨脱位是在创伤外力的作用下导致髌骨的稳定性结构破坏，外侧脱位多见，以内侧髌股韧带(MPFL)髌骨内侧缘止点处损伤常见，常合并髌骨内侧缘撕脱性骨折[6]。多项研究表明维持髌骨内侧稳定性的重要结构为MPFL，对抗外侧应力限制膝关节在屈伸活动时髌骨自内侧向外侧脱出[7]。据学者解剖研究认为正常的MPFL起自股骨内上髁与内收肌结节之间呈扇形向髌骨内侧缘分布[8]。

创伤性髌骨脱位是在外力的作用下导致髌股关节初次急性脱位，往常的治疗措施多为保守治疗，随着对髌股关节脱位的认识及理解，保守治疗后再脱位率较高，髌股关节的稳定性差，患肢膝关节功能差，对患者的心理和生活影响较大；随着手术技术的不断提高，对于急性创伤性髌骨脱位行手术治疗得到了越来越多临床医师的认可[9]。由于传统的开放手术创伤大、疗效不确切、并发症较多等因素，近年来膝关节镜技术的不断发展及成熟，微创、关节镜辅助下治疗创伤性髌骨脱位技术可以详尽镜下直视观察膝关节内部结构、动态观察髌骨运动轨迹、创伤小、并发症少、疗效确切，手术感染率低，可尽早行患肢功能锻炼、避免患肢僵直活动受限等并发症，更容易被病患所接受。创伤性髌骨脱位内侧髌股韧带(MPFL)损伤后失去了对髌股关节外侧支持带的对抗力量，取同侧半腱肌重建内侧MPFL对抗髌骨向外侧偏移的倾向，重新使维持髌股关节稳定性的内外侧支持带达到平衡，基本恢复髌骨的正常运动轨迹。

本研究结果显示，膝关节镜辅助下内侧髌股韧带重建术治疗青少年急性创伤性髌骨脱位术后体格检查髌骨倾斜试验、髌骨恐惧试验、髌骨外推试验均阴性，无再脱位发生；术后CT测量髌骨外侧角较术前增加、髌股适合角较术前减小、髌骨倾斜角较术前减小，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；术后6个月膝关节Lysholm评分较术前提高，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。该结果说明，膝关节镜辅助下内侧髌股韧带重建术治疗青少年急性创伤性髌骨脱位，能纠正髌骨运动轨迹不良，改善髌股关节功能，提高患者膝关节运动功能及生活质量，避免髌骨再次脱位发生，短期内效果良好。