血清脂蛋白相关磷脂酶A2联合同型半胱氨酸对老年冠心病患者下肢动脉粥样硬化疾病的诊断价值研究

郭根心，成宏兵

下肢动脉粥样硬化疾病（lower extremity atherosclerosis disease，LEAD）指下肢动脉节段性狭窄甚至闭塞的一类疾病[1]，其早期症状为缺血、疼痛等，晚期可造成下肢溃疡、坏疽甚至截肢[2]。LEAD是冠心病等心脑血管疾病最常见的并发疾病，尤其在老年患者中最为常见，因此需要引起临床更多重视[3]。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospho lipase A2，Lp-PLA2）是一种炎性递质，可参与血管炎性病变的过程[4]。此外，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）也被证实与血脂代谢异常、动脉粥样硬化密切相关[5-6]。目前联合检测Lp-PLA2、Hcy常用于心血管疾病的诊断，但二者联合对LEAD的诊断价值尚不清楚。本研究旨在探讨血清Lp-PLA2联合Hcy对老年冠心病患者LEAD的诊断价值，以期为临床诊断、治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年6月在长江大学附属仙桃市第一人民医院就诊的92例老年冠心病合并LEAD患者为LEAD组，均符合冠心病[7]及LEAD的诊断标准[8]。LEAD的诊断标准：静息踝肱指数（ankle brachial index，ABI）＜0.9或运动后ABI下降20%或趾肱指数（toe brachial index，TBI）＜0.6；多普勒超声检查或其他影像学检查显示下肢动脉粥样硬化狭窄或闭塞。纳入标准：年龄≥65岁。排除标准：（1）多发性大动脉炎、急性动脉栓塞及血管闭塞性脉管炎等者；（2）合并自身免疫系统疾病、白血病及恶性肿瘤者。另选取同期在长江大学附属仙桃市第一人民医院就诊的80例老年冠心病未合并LEAD患者作为对照组。本研究经长江大学附属仙桃市第一人民医院伦理委员会审核通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 观察指标 收集所有患者临床资料及实验室检查指标，临床资料包括年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、冠心病病程、吸烟情况（吸烟定义：累计吸烟≥100支，戒烟≥1年者除外）、饮酒情况（饮酒定义：乙醇摄入量≥30 g/周，戒酒≥1年者除外）[9]、高血压发生情况、糖尿病发生情况及冠状动脉病变严重程度。采用Friesinger（FS）评分评估冠状动脉病变严重程度[10]，具体如下：采用CT血管造影（CT angiography，CTA）评估患者左前降支、左回旋支及右冠状动脉狭窄程度，按照狭窄程度从无到重度分别记为0～4分，上述3支冠状动脉评分之和为FS评分。实验室检查指标及其检测方法/仪器如下：采用全自动生化分析仪测定血清三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、 低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）及Hcy水平；采用免疫比浊法测定血清超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平；采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定血清Lp-PLA2水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；老年冠心病合并LEAD患者血清Lp-PLA2与Hcy的相关性分析采用Pearson相关分析；老年冠心病患者合并LEAD的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线以评估血清Lp-PLA2、Hcy及二者联合对老年冠心病患者合并LEAD的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料及实验室检查指标比较 两组患者年龄、性别、饮酒率、糖尿病发生率、TG、TC、HDL-C比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；LEAD组患者BMI大于对照组，冠心病病程长于对照组，吸烟率、高血压发生率、FS评分、LDL-C、FPG、hs-CRP、Lp-PLA2及Hcy均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 相关性分析 Pearson相关分析结果显示，老年冠心病合并LEAD患者血清Lp-PLA2与Hcy无直线相关关系（r=1.241，P＞0.05），见图1。

2.3 多因素Logistic回归分析 以老年冠心病患者LEAD为因变量（赋值：未合并=0，合并=1），以BMI（赋值：＜25.4 kg/m2=0，≥25.4 kg/m2=1）、冠心病病程（赋值：＜7.0年=0，≥7.0年=1）、吸烟（赋值：否=0，是=1）、高血压（赋值：无=0，有=1）、FS评分（赋值：＜6.0分=0，≥6.0分=1）、LDL-C（赋值：＜2.84 mmol/L=0，≥2.84 mmol/L=1）、FPG（赋值：＜5.92 mmol/L=0，≥5.92 mmol/L=1）、hs-CRP（赋值：＜3.48 mg/L=0，≥3.48 mg/L=1）、Lp-PLA2（赋值：＜182.40 mmol/L=0，≥182.40 mmol/L=1）及Hcy（赋值：＜11.08 μmol/L=0，≥11.08 μmol/L=1），进行多因素Logistic回归分析，回归方法为“条件-向前”，结果显示，冠心病病程、吸烟、高血压、LDL-C、FPG、hs-CRP、Lp-PLA2及Hcy是老年冠心病患者合并LEAD的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

图1 老年冠心病合并LEAD患者血清Lp-PLA2与Hcy相关性的散点图Figure 1 Scatter plot of correlation between serum Lp-PLA2 and Hcy of elderly patients with coronary heart disease combined with LEAD

表1 两组患者临床资料及实验室检查指标比较Table 1 Comparison of clinical data and laboratory examination indexes between the two groups

2.4 诊断价值 ROC曲线分析结果显示，血清Lp-PLA2、Hcy诊断老年冠心病患者合并LEAD的曲线下面积（AUC）分别为0.696、0.707，最佳截断值分别为179.79 μg/L、11.51 μmol/L，Youden指数分别为0.285、0.344，见图2、表3。将血清Lp-PLA2和Hcy分别采用并联（血清Lp-PLA2或Hcy高于最佳截断值诊断为LEAD）和串联（血清Lp-PLA2和Hcy均高于最佳截断值诊断为LEAD）的方式诊断LEAD，结果显示，Lp-PLA2+Hcy（并联）诊断老年冠心病患者合并LEAD的灵敏度为88.04%，特异度为62.50%，Youden指数为0.505；Lp-PLA2+Hcy（串联）诊断老年冠心病患者合并LEAD的灵敏度为56.96%，特异度为95.00%，Youden指数为0.520。

表2 老年冠心病患者合并LEAD影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of LEAD in elderly patients with coronary heart disease

图2 血清Lp-PLA2和Hcy诊断老年冠心病患者合并LEAD的ROC曲线Figure 2 ROC curve of serum Lp-PLA2 and Hcy in predicting LEAD in elderly patients with coronary heart disease

表3 血清Lp-PLA2和Hcy诊断老年冠心病患者合并LEAD的ROC曲线分析结果Table 3 ROC curve analysis results of serum Lp-PLA2 and Hcy in predicting LEAD in elderly patients with coronary heart disease

3 讨论

随着我国老龄化进程加剧，下肢动脉粥样硬化已成为老年人常见的外周动脉疾病，其中LEAD较为常见，可严重影响患者的生活质量[11]。目前研究表明，合并冠心病、糖尿病等内科疾病的老年人易发生LEAD[12]，且冠心病患者更易并发复杂的外周动脉血管疾病[13]。LEAD发病早期无特异性临床表现，且多数老年患者感知觉较迟缓，常会将早期症状或体征误认为是衰老或其他疾病的表现，进而导致就诊时病情较为严重甚至错失最佳干预时机[14]。因此，早期预测、及时干预对LEAD患者预后改善具有重要的临床意义。

动脉粥样硬化被认为是一种慢性炎症过程[15]。Lp-PLA2是炎性标志物之一，主要由成熟的巨噬细胞、淋巴细胞等合成、分泌，其在低密度脂蛋白的氧化、动脉粥样硬化及脑卒中的发生等方面发挥着重要作用[16-17]。研究发现，Lp-PLA2主要与低密度脂蛋白结合，能水解低密度脂蛋白中的氧化卵磷脂，从而生成溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸，促进炎性因子和黏附分子表达，加重血管内炎性反应，最终导致动脉粥样硬化进展[18-19]。Hcy是由蛋氨酸去甲基代谢生成的一种含硫基氨基酸，具有多种代谢生物学效应。研究发现，Hcy可促进氧化作用及平滑肌细胞增殖、迁移、聚集，导致动脉管壁增厚，引起管腔狭窄、闭塞，同时还能促进动脉管壁胶原合成，管壁弹性减退，最终促发动脉粥样硬化[20-21]。此外，Hcy还能影响基质金属蛋白酶的表达，有效降解基底膜，促进平滑肌细胞迁移及动脉粥样硬化的发生和发展[22-23]。本研究结果显示，LEAD组患者血清Lp-PLA2、Hcy高于对照组，多因素Logistic回归分析结果显示，血清Lp-PLA2、Hcy升高是老年冠心病患者合并LEAD的独立危险因素，提示临床应早期预防血清Lp-PLA2、Hcy升高的老年冠心病患者发生LEAD。

Lp-PLA2、Hcy分别作为炎症和代谢异常的生物标志物之一，常联合用于疾病的诊断。裴东旭等[24]研究结果显示，Hcy、Lp-PLA2和胱抑素C联合检测对老年脑卒中的诊断效能优于单一指标；刘柳等[25]研究结果显示，Hcy、Lp-PLA2与氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）联合检测诊断脑梗死的灵敏度、特异度分别为93%、100%。本研究ROC曲线分析结果显示，血清Lp-PLA2、Hcy诊断老年冠心病患者合并LEAD的最佳截断值分别为179.79 μg/L、11.51 μmol/L，Youden指数分别为0.285、0.344；Lp-PLA2+Hcy（并联）、Lp-PLA2+Hcy（串联）诊断老年冠心病患者合并LEAD的Youden指数分别为0.505、0.520，提示血清Lp-PLA2、Hcy联合检测对老年冠心病患者合并LEAD的诊断效能高于单一指标，且Lp-PLA2+Hcy（串联）的诊断效能高于Lp-PLA2+Hcy（并联），提示临床诊断老年冠心病合并LEAD时应同时检测血清Lp-PLA2、Hcy水平，以提高诊断准确率。

综上所述，血清Lp-PLA2、Hcy升高是老年冠心病患者合并LEAD的独立危险因素，临床上联合检测血清Lp-PLA2和Hcy可以提高对老年冠心病患者LEAD的诊断效能。

作者贡献：郭根心进行文章的构思与设计，数据收集、整理、分析，结果分析与解释，撰写论文，并负责文章的质量控制及审校；成宏兵进行研究的实施与可行性分析、论文的修订，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。