行为学疗法联合重复经颅磁刺激对脑卒中后单侧空间忽略患者的影响研究

李雪静，周星楠，许将

近年来，我国脑卒中发病率呈逐渐上升趋势，其中急性缺血性脑卒是常见类型之一，且有数据显示，急性缺血性脑卒中发病率可高达80%，并具有较高的致死率、致残率[1]。在我国，每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的患者因功能障碍不能独立生活[2]。脑卒中后常引发运动、认知、言语等多功能障碍，其中单侧空间忽略（unilateral spatial neglect，USN）是最常见的行为认知障碍之一，是指患者进行各种空间作业时对脑损伤对侧的刺激无应答，约85%的脑卒中患者在不同程度上存在USN，36%的患者经过评定为中、重度USN[3]。脑卒中后USN患者易摔倒、康复治疗配合程度低，严重影响日常生活活动能力，还可导致住院周期延长，肢体功能恢复欠佳。以往临床对脑卒中后USN重视程度不足，认为多数患者能自然恢复，但随着临床对脑卒中后USN认识的不断加深，认为其不利于康复训练[4]。目前临床对脑卒中后USN尚缺乏有效的治疗方法，且现有的治疗方法疗效并不明确。有研究指出，基于镜像神经元理论的行为学疗法可以提高脑卒中后USN患者对忽略侧空间的内源性定向注意力[4]。而重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）是一种治疗神经元的无创电生理技术，多用于研究神经的易化和抑制作用，这种新型神经调控技术已被广泛应用于临床。本研究主要探讨行为学疗法联合r-TMS治疗脑卒中后USN患者的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取徐州医科大学附属淮安医院2017年2月—2019年2月收治的脑卒中后USN患者80例为研究对象。纳入标准：（1）无其他重要脏器功能损伤；（2）颅内无金属等植入物；（3）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[5]中的脑卒中后USN诊断标准，并经磁共振成像、颅脑CT等检查确诊。排除标准：（1）有颅内高压表现者；（2）患有严重疾病且影响本研究结果者。采用随机数字表法将所有患者分为观察组与对照组，各40例。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经徐州医科大学附属淮安医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组给予行为学疗法，具体如下：（1）由康复师对患者进行康复训练，康复护士对患者进行USN的专科护理。按照患者所处的Brunnstrom分期制定治疗方案，尽早进行床旁坐、床旁站训练及姿势转换训练等。（2）训练方式：①加强感觉输入，在患者注视下对患者忽略侧肢体施以适度的痛、温觉刺激等。②加强对患者忽略侧的运动干预：利用姿势镜调整坐姿，进行坐站转移等训练，让患者多进行Bobath握手等对称活动训练。③刺激忽略侧：患者佩戴眼罩，康复师训练、护士进行护理、家属与患者交流时，尽可能站在患者忽略侧。④进行划消、临摹训练及阅读训练。⑤镜像神经元镜像浏览训练：患者佩戴可视化镜像设备，要求其观看视频，尽可能记住视频中的动作步骤后进行模仿。连续治疗17 d。

1.2.2 观察组 观察组除给予行为学疗法外还给予r-TMS。使用英国Magstim公司生产的RAPID2型rTMS仪器，患者坐于扶手椅上，低频（1 Hz）设置，爆发模式cTBS序列，采用运动阈值的80%，刺激点为患者左侧后顶叶皮质区（P3点），手柄垂直指枕部，线圈与患者颅骨表面相切，每次治疗持续时间为40 s。于每天9：00—11：00治疗1次，连续治疗17 d。

1.3 观察指标

1.3.1 简式Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）、功能独立性评定量表（Function Independent Measure，FIM）、简易智能状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）评分 采用FMA[6]评估患者运动功能，该量表主要对患者肢体反射、协同情况进行评估，总分100分，评分越高表示患者运动功能越好。采用FIM[7]评估患者日常生活活动能力，其主要对患者日常生活中的运动功能及认知功能进行评估，总分126分，评分越高表示患者日常生活活动能力越好。采用MMSE[8]评估患者认知功能，该量表包括时间、地点、计算力、定向力、记忆力、言语能力等30个项目，总分为30分，得分越高表示患者认知功能越好。

1.3.2 删除试验、数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分[8]分别于治疗前和治疗后评估患者删除试验、数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分。（1）删除试验：检查者在纸上示范勾划动作，要求患者将随机分布的40条短线逐一删除，若左侧一条未删则可定为左侧空间忽略，反之为右侧。评分标准：0分为全部短线被删除，1分为删除30～39条短线，2分为删除20～29条短线，3分为删除≤19条短线。（2）数字消去法：将一张带有多个数字的纸张放在桌上，要求患者将数字“1”（共12个）全部划掉。评分标准：0分为全部划掉，1分为划去9～11个，2分为划去5～8个，3分为划去1～4个。（3）平分直线法：在纸的中央画3条长度为5.0、7.5、10.0 cm的水平线段，要求患者目测出所有线段的中点。评分标准：0分为患者所找中点与实际中点的平均距离≤0.50 mm，1分为患者所找中点与实际中点的平均距离为0.51～1.50 mm，2分为患者所找中点与实际中点的平均距离为1.51～2.50 mm，3分为患者所找中点与实际中点的平均距离＞2.50 mm。（4）自由画图：要求患者画出一些诸如钟表、人体等大致左右对称的图形。评分标准：0分为图形完全正确，1分为图形大部分正确，2分为图形可以辨认，3分为仅画出整个图形的一半。（5）字体试验：给出诸如冰、冷、村、现等含左右偏旁的10个汉字，让患者抄写。评分标准：抄错1个计1分，最多计10分，最少为0分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后FMA、FIM、MMSE评分比较 两组治疗前FMA、FIM、MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后FMA、FIM、MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、观察组治疗后FMA、FIM、MMSE评分分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组治疗前后删除试验、数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分比较 观察组治疗前删除试验评分高于对照组，治疗后删除试验、数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗前数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组、观察组治疗后删除试验、数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分分别低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

USN是脑卒中患者常见的一种并发症，指患者脑组织受损后导致对对侧空间无法准确定位、报告、注意，严重影响患者日常生活[9]。脑卒中后USN患者恢复缓慢，若不进行及时有效的针对性干预治疗，势必会影响患者的康复过程，因此，高质量的康复治疗尤为重要[10-11]。为降低USN的程度，需实行有效可行的康复治疗，这不仅有助于康复治疗的连续性，还可以改善出院USN患者的康复效果和预后[12-13]。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组治疗前后FMA、FIM、MMSE评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of FMA，FIM，MMSE scores between the two groups before and after treatment

表2 两组治疗前后FMA、FIM、MMSE评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of FMA，FIM，MMSE scores between the two groups before and after treatment

注：FMA=简式Fugl-Meyer运动功能评定量表，FIM=功能独立性评定量表，MMSE=简易智能状态检查表；与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 FMA评分 FIM评分 MMSE评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 16.6±1.5 38.5±3.6a 39.8±3.8 54.4±5.6a 19.8±1.6 22.6±2.2a观察组 40 16.6±1.6 47.5±4.6a 39.8±3.6 69.8±6.4a 19.8±1.6 24.8±2.6a t值 0.169 9.657 0.085 11.468 0.168 4.086 P值 0.866 ＜0.001 0.933 ＜0.001 0.867 ＜0.001

表3 两组治疗前后删除试验、数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of scores of deletion test，digital elimination method，split line method，free drawing and font test between the two groups before and after treatment

表3 两组治疗前后删除试验、数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of scores of deletion test，digital elimination method，split line method，free drawing and font test between the two groups before and after treatment

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 删除试验评分 数字消去法评分 平分直线法评分 自由画图评分 字体试验评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 2.42±0.27 1.41±0.15a 2.44±0.23 1.55±0.12a 2.73±0.22 1.41±0.15a 2.41±0.16 1.52±0.13a 6.13±0.52 3.32±0.28a观察组 40 2.54±0.21 1.07±0.13a 2.35±0.22 1.03±0.15a 2.67±0.21 1.04±0.13a 2.37±0.25 1.12±0.10a 6.15±0.77 1.84±0.13a t值 2.219 10.833 1.788 17.121 1.248 11.789 0.852 15.425 0.136 30.321 P值 0.029 ＜0.001 0.078 ＜0.001 0.216 ＜0.001 0.397 ＜0.001 0.892 ＜0.001

目前临床对于脑卒中后USN患者常采用视觉扫描训练、躯干旋转训练、交叉促进训练等行为学疗法。近年来，随着我国神经科学的发展，临床研究发现持续的神经刺激能有效改善脑卒中后局部脑损伤患者的神经功能，为脑卒中后USN患者的康复提供了新方向[14]。杨初燕等[15]研究表明，rTMS可明显改善脑卒中后USN患者的临床症状。本研究为提高治疗效果，采用行为学疗法联合rTMS治疗脑卒中后USN患者，结果显示，观察组治疗后FMA、FIM、MMSE评分高于对照组，对照组、观察组治疗后FMA、FIM、MMSE评分分别高于本组治疗前；观察组治疗前删除试验评分高于对照组，治疗后删除试验、数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分低于对照组，对照组、观察组治疗后删除试验、数字消去法、平分直线法、自由画图、字体试验评分分别低于本组治疗前；提示行为学疗法联合rTMS可明显改善脑卒中后USN患者临床症状，提高其运动功能、日常生活活动能力以及认知功能。分析原因：r-TMS是一种治疗神经元的无创电生理技术，这种新型神经调控技术已被广泛应用于临床，磁信号可以无衰减地透过颅骨来刺激大脑神经，根据电磁感应和电磁转换原理，提高神经元的代谢和电活动，改变神经元的动作电位。r-TMS主要采用铜线圈电流脉冲，与头皮相切，以头部为中心；当线圈工作时，大脑产生电流，因为磁场通过患者的头骨和头皮，衰减很少，因此可在一定程度上刺激大脑。良性刺激时，皮质运动区可刺激大脑运动神经中枢和皮质脊髓束；经颅磁刺激所产生的诱发电位会对大脑的运动神经区域产生反应，进而刺激大脑皮质，以达到治疗的目的。本研究采用低频r-TMS，可降低患者健侧半球的兴奋性，从而平衡双侧大脑半球的兴奋性，以达到改善USN的效果。

综上所述，行为学疗法联合r-TMS可提高脑卒中后USN患者运动功能、日常生活活动能力、认知功能，进而改善患者USN症状。但是鉴于本研究并未严格实施盲法，且样本量偏小、干预时间短、缺乏后期随访，尚需多中心、大样本的临床试验进一步验证本研究结论。

作者贡献：李雪静、许将进行文章的构思与设计、结果的分析与解释，并对文章整体负责、监督管理；李雪静、周星楠进行研究的实施与可行性分析、数据收集、统计学处理；周星楠进行数据整理；李雪静、周星楠、许将撰写论文；许将进行论文、英文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。