执行功能评估对老年急性脑梗死患者预后的预测作用

张皓春 刘春平 黄华 蒲国明 刘素君 李源 何苗 程芳

(达州市中心医院 1神经内科，四川 达州 635000;2中医康复科;3河南中医药大学第三附属医院第三临床医学院)

脑梗死是我国老年人致死致残的主要病因之一，60岁以上老年人患病率达5%左右〔1〕。脑梗死后遗症严重影响老年人的康复进程，对其生活质量造成了极大损害。脑卒中后认知障碍是其主要后遗症之一，临床表现多样，包括执行功能、记忆、视觉空间能力及语言等多个认知领域的障碍，伴或不伴日常生活能力的限制〔2〕。而执行功能(EF)是脑梗死造成的主要认知障碍之一，EF是指人对生活及工作事务的计划组织、实施、控制且调节的高级认知控制功能〔3，4〕。约49%的脑梗死患者出现了EF受损，即使是恢复效果较好的患者也有34% EF受损率〔5〕。然而尚不清楚特定的认知障碍如EF是否会影响脑梗死患者的功能恢复。目前认知状态尚未被视为脑梗死患者功能恢复的预测因素。本研究旨在探讨EF评估对老年脑梗死患者预后的预测作用。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2018年3月至2019年2月在达州市中心医院神经内科住院的脑梗死患者的临床资料，采用改良Rankin量表(mRS)评估患者神经功能〔6〕。纳入标准：年龄>65岁；依据脑CT或磁共振成像(MRI)诊断为脑梗死〔7〕；急性期(发病14 d内)入院；脑梗死前无中枢神经功能障碍(mRS评分0～1分)〔8〕；发病3个月后出现脑梗死后遗症(mRS评分2～5分)〔9〕；梗死后1年内接受随访及神经功能评估。排除随访未满1年即死亡或失访；临床资料不齐全。

1.2神经心理学评估 在患者脑梗死后3个月及1年时，根据我国神经心理评估量表从4个方面对患者进行认知功能评估〔10〕，执行功能：无金标准，根据文献采用Stroop色词测试评估〔11〕；视觉空间功能：采用Rey-Osterrieth复杂图形测验评估；语言功能：采用波士顿失语检查评估，记忆功能：采用韦氏成人记忆量表第四版评估，低于同龄人得分的平均值1.5个标准差以上视为功能受损。

1.3临床资料收集 整理收集入组患者的临床资料包括年龄、性别、体重指数(BMI)、既往脑梗死，且根据我国脑卒中报告的危险因素收集患者吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、血脂异常情况、房颤及冠心病史〔12〕。

1.4统计学方法 应用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1恢复情况 共纳入80例研究对象，其中53例脑梗死1年后mRS评分低于脑梗死后3个月，27例mRS评分未降低，据此将患者分为功能改善组和无改善组。纳入患者脑梗死3个月时记忆功能、执行功能、语言和视觉空间功能的特异性认知障碍患病率分别为60.0%、76.3%、60.0%、70.0%，两种、三种及四种认知障碍并存的患病率分别为26.3%、20%、32.5%。见图1。

图1 特异性认知障碍患病情况

2.2两组基线资料比较 无改善组BMI、脑梗死既往史、吸烟史、高脂血症患病率、冠心病史、EF及语言功能受损率显著高于改善组(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较〔n(%)〕

2.3相关危险因素与脑梗死预后的Logistic回归分析 单因素Logistic回归显示脑梗死既往史、吸烟史、EF和语言功能受损与脑梗死的预后相关，将其纳入多因素回归分析，发现四者在多因素回归模型中与脑梗死预后不佳的关系由高至低依次为吸烟、EF受损、语言功能受损、脑梗死既往史(P<0.01)。见表2。

表2 相关危险因素与脑梗死预后的Logistic回归分析

2.4EF及语言功能受损对脑梗死预后的预测价值 EF及语言功能受损对预测脑梗死预后不佳的特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值及正确指数分别为49.1%、77.8%、43.8%、81.2%、0.27及62.3%、63.0%、45.9%、76.7%、0.25；并联试验及串联试验对预测脑梗死预后不佳的特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值及正确指数分别为49.1%、92.6%、48.1%、92.9%、0.42及71.7%、74.1%、57.1%、84.4%、0.46。

3 讨 论

我国40岁以上脑卒中患者首次发病的平均年龄为60.9～63.4岁，尽管近年来脑卒中年轻化趋势明显，但老年人仍是脑卒中的主要疾病负担人群，而缺血性脑卒中如脑梗死的疾病负担明显高于出血性脑卒中〔13〕。EF是大脑高级认知功能，主要由前额叶皮质区域和额叶-皮质下环路介导，这些大脑皮质区很容易因衰老而功能受损，从而更易在脑梗死中受累，因此EF受损在老年脑梗死患者中极为常见且是脑梗死患者主要致残原因之一〔14〕。

在评价指标及纳入标准方面，mRS评分已被广泛作为神经科患者预后及疗效评估的重要手段，因此本研究使用其作为患者EF评估及研究分组的依据。而>65岁是目前国际公认的老年人群年龄标准〔15〕，发病14 d内作为脑梗死急性期标准〔7〕，一般认为发病对于急性脑梗死认知功能障碍的评估应持续到发病后3个月〔16〕，此外，据文献报道脑梗死认知障碍在1年后即达到稳定期〔17〕；因此本研究以梗死后3个月及1年作为节点研究患者的认知功能变化，且根据文献纳入相关危险因素分析。

本研究结果提示，EF障碍在脑梗死患者中发病率较高，且脑梗死患者多半合并有多种认知障碍。其次，无改善组BMI、脑梗死既往史、吸烟史、高脂血症患病率、冠心病史、EF及语言功能受损率高于改善组，与之前研究基本一致〔18〕，其余危险因素如年龄、性别、饮酒史等在两组间未见统计学差异，这可能由于样本量限制所致，需后续研究进一步验证。单因素及多因素Logistic回归分析结果提示，EF受损与患者预后的关系强度较高，仅次于吸烟；EF受损预测的灵敏度尚可，但两种评估方法都不能很好地预测患者预后，因此通过并联试验及串联试验提高其预测脑能力〔19〕，结果显示串联试验在尽可能保持灵敏度的基础上特异度提高到了71.7%。而在并联试验中灵敏度达到了92.6%，阴性预测值达到了92.9%，对于排除低风险患者有很大应用价值。综上，EF评估对于老年急性脑梗死预后预测有一定灵敏度及阴性预测价值，与语言功能评估联合可以很好地排除低风险患者，有较好的临床应用前景。