综合干预措施在预防老年患者术中低体温中的应用

王一羽 高雪

(吉林大学第一医院第一手术室，吉林 长春 130021)

体温是人体重要的生命体征指标，正常健康情况下其波动范围在36.5～37.4℃，体温数值具有个体差异和年龄差异，但对于具体的个体而言，体温指标相对恒定〔1〕。体温控制是由人体下丘脑中的体温中枢进行调节，使得散失的热量与产生的热量保持相对平衡，以维持机体正常的运转〔2〕。但在外科手术中，由于麻醉药物、皮肤长时间暴露、液体输注等因素的综合作用，使得体温的波动范围超出了人体能够调节的程度，由此导致术中低体温的发生〔3〕。张璐等〔4〕的研究报道中指出了导致术中低体温的危险因素有：高龄、麻醉时间长、术中失血量大、术中补液量大、术中输血量大等。老年患者符合高龄的危险因素；同时由于机体血管、组织、器官的老化，手术难度更大，治疗过程更为烦琐，因此通常老年患者相同类型的手术时间要长于青壮年群体；还由于老年患者手术中失血量大，导致输血量及补液量更大。因此，综合以上各因素可认为老年患者在进行外科手术时低体温发生率更高。而在齐菲等〔5〕的报道中指出，术中低体温可导致术中感染风险增大、凝血功能障碍风险增大、中枢神经功能障碍风险增大、代谢障碍风险增大。因此基于术中低体温的危害，预防术中低体温一直是外科手术室中极为重要的一环。术中低体温有如此多的危害，严重威胁患者的手术实施、健康和生命安全，基于此笔者所在吉林省第一医院为降低术中低体温的危害，成立术中老年患者低体温预防专项工作小组(下称“专项小组”)，其中组长1人为医院负责医疗副院长担任，组员由医院医务部、护理部、手术室及相关外科主任兼任，指挥部设在医院手术室，由1名手术室护士担任小组秘书，5名外科博士研究生作为跟台观察员记录患者情况及相关数据处理工作。在院内试行综合干预措施以预防术中低体温的发生和降低术中低体温发生后导致的危害。并采用随机对比研究的方式，探讨综合干预与常规措施的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院伦理委员会核准，吉林大学第一医院2018年3月至2020年3月收治的104例拟行外科手术治疗老年患者按照随机数字表法分为对照组与观察组，均为52例。两组手术基线资料对比差异无统计学意义，均衡性好，见表1。

表1 两组手术基线资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 予以手术室常规以预防术中低体温的发生，其低体温预防措施包括：患者入室前30 min，将手术室温度调整至24～26℃，湿度控制在50%～60%；术中予以患者被褥覆盖非手术区域；术中严密监测患者的体表温度、体核温度等温度指标，异常时跟台观察员及时提示术者进行必要调整。

1.2.2观察组 在对照组操作的基础上，对患者实施综合干预措施，作为预防老年患者术中低体温的方法。

1.2.2.1综合干预措施制定 通过循证研究方式对手术低体温、低体温危害、低体温并发症、低体温不良反应等关键词进行检索，循证研究低体温发生的原因，以此为基础制定相应的低体温干预措施。措施制定后，依据临床经验及专项小组观察及数据讨论结果，制定关于术中低体温预防综合干预措施并严格执行。

1.2.2.2综合干预措施实施 (1)在对照组常规干预措施基础上，实施综合干预措施。(2)根据专项小组各成员相关外科科室开展院内老年患者术中低体温预防专项巡讲，由专项小组组长亲自授课，各科室主任针对老年患者术中低体温危害结合本科室专科特点及相关综合干预措施的实施方法进行课程内容归纳，并组织课后考核。(3)综合干预措施的具体实施如下：①加强术前管理，开展术前健康教育。在手术前对患者的基本情况进行评估，尤其是评估患者是否符合手术低体温发生的高危患者。评价标准：a高龄、b基础疾病多体质较差、c手术时间超过90 min、d手术暴露面积较大、e全身麻醉、f手术中需要输血和使用大量冲洗液。符合上述条目中任意2个条目的患者视为低危患者，符合任意3个条目的患者为中危患者，符合任意4个及以上条目的患者为高危患者(分为低危、中危、高危3个级别)。另外与患者积极沟通，向其简单介绍手术实施的一般步骤，增强患者对手术治疗的了解和信心，减少患者因紧张、恐惧、焦虑等负性情绪导致的应激反应而导致的术中低体温的发生。②加强术中防御措施，加强医护配合。依据评估结果和患者手术类型选择恰当的低体温预防措施，其实施按照低危、中危、高危3个级别分级实施(低危适用于所有患者，中危、高危依据患者情况增加)。其中低危患者干预措施如下：患者入室前30 min，将手术室温度、湿度调整到合理区间(夏季：23～24℃，湿度40%～60%；其他季节：25～26℃，湿度50%～60%)，在手术结束前30 min，将麻醉恢复室温度调整到与手术室温度相同的区间。予以患者保温毯或恒温毯保温，保温毯直接覆盖在患者非手术区域，恒温毯使用时将温度调整至37～40℃并维持，再覆盖于患者非手术区域。手术开展过程中对患者的鼻咽温或耳温进行监测，当有异常时及时报告处置。手术结束后将患者转运至麻醉恢复室，转运过程中注意体表的覆盖，减少体温散失。中危患者干预措施：在低危干预措施的基础上，增加预热术中使用的冲洗液、补液液体，在使用前预热至35～38℃；将患者输血血袋提前从保温箱中取出，并放置于室温中。在患者手术床上铺设加温毯，注意铺设时需在床单下，不能直接接触患者皮肤，达到维持患者的体表温度的目的。高危患者干预措施：在低危、中危干预措施的基础上，增加呼吸吸入预热，通过呼吸蒸发器将患者吸入氧气进行预热。(4)术中严密监测患者的体核温度等相关指标，对可能出现的低体温进行预估，如低危患者有术中低体温发生倾向，应及时提高预防措施分级，避免低体温的发生。(5)观察员应在术中发现问题时及时提示术者和护士，并协助采取应对措施，并做好必要的数据记录工作。

1.3观察指标 (1)统计两组患者术中低体温的发生情况，术中低体温界定依据：使用美国国家健康与研究所(NICE)关于术中低体温的界定，即将体核温度≤36℃定义为低体温。采集患者鼻咽温或耳温作为体核温度。(2)统计记录患者手术开始时、手术10 min、手术30 min、手术60 min几个节点的体核温度并对比。(3)统计记录患者手术中寒战、深静脉血栓、麻醉药物代谢时间延长、出血增多、切口感染发生情况并对比。(4)对比两组患者术中主观舒适度评分，采用温度舒适性评分进行评价，该评分为通过主动询问患者的舒适性评价患者的温度舒适性，该量表将温度舒适性通过0～100分进行量化，其中0分代表难以忍受的热，100分代表难以忍受的冷，50分为最佳舒适度。

1.4统计学分析 应用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中低体温发生率比较 观察组术中低体温发生率显著低于对照组〔5例(9.62%)vs 14例(26.92%);χ2=5.216,P=0.022〕。

2.2两组入室后体核温度变化情况比较 观察组麻醉诱导后、手术10 min、手术30 min、手术60 min，体核温度均显著高于对照组，有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组入室后不同时间体核温度变化情况比较

2.3两组并发症或不良反应发生情况比较 观察组寒战、深静脉血栓、麻醉药物代谢时间延长、出血增多、切口感染等发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症或不良反应发生情况〔n(%),n=52〕

2.4两组主观舒适度评分比较 观察组主观舒适度评分〔(58.26±10.61)分〕与对照组〔(66.48±12.36)分〕对比较差异显著(t=3.639，P<0.05)，观察组更接近于50分的最佳舒适区间。

3 讨 论

3.1预防术中低体温的必要性 手术低体温是手术开展中较常见的不良反应，其发生与多种因素相关。相关研究〔5～7〕已证实手术低体温的发生与两方面的因素相关，即内部因素和外部因素，内部因素主要是指患者个体因素导致的低体温，如紧张、恐惧情绪导致的应激反应，或是体质较差，机体免疫力差所致，或是术前禁食禁水所致；而外部因素则主要是指因手术中体表温度散发、麻醉诱导、手术长时间暴露、液体输注、血液输注等。管恩玲等〔8〕研究指出老年手术治疗患者术中出现低体温的危险因素有：BMI低、术中液体输注量大、术中失血量大、术中输血量大等。而在陶金冉等〔9〕的研究中，则认为术中低体温还受到麻醉时间、入室体温等因素的影响。从上述资料中可看出术中低体温的发生受到多种因素的综合作用，而非单一因素直接导致所致。笔者研究认为手术低体温的发生可导致：(1)手术切口感染风险增大，由于低体温引发血管收缩，降低皮下氧张力，间接抑制中性粒细胞功能，引起感染风险大增；同时低体温对免疫功能造成负面影响；另外低体温还会增加术中、术后能量的消耗，致使伤口愈合受到影响，导致切口感染风险增大。(2)对凝血功能的影响，术中低体温会导致血小板降低，影响凝血酶的活性，激活纤溶系统，甚至引起患者的休克，导致补液量和输血量增加。(3)对各个系统的影响，由于低体温会增加耗氧量，导致缺氧风险的增加，尤其对机体各个系统的功能运转造成影响，引起各个系统并发症的风险增大。(4)影响患者的代谢能力，其主要是对药物代谢的影响，尤其是增大麻醉延迟代谢的风险，延长术后苏醒时间。基于以上原因，预防术中低体温具有充分的必要性。

3.2国内外研究对术中低体温的预防 在Hyejin等〔10〕的研究中为预防术中低体温的发生，采取了加温毯、术中液体加热等一系列措施，最终达到较为理想的预防效果。孙贾珍等〔11〕的研究中，予以妇科盆腔肿瘤手术患者综合性保温措施，使得体温对患者凝血功能负面影响减少，术后延迟苏醒发生率降低，低体温并发症发生率降低。Alparslan等〔12〕的研究中对比了保温毯、恒温毯在维持开腹手术患者体温效果，结果证实两种保温方式均能够在维持患者体表温度中发挥作用。上述几篇关于低体温的预防中，采用了保温毯、液体预热等保温措施，均在维持患者体温中发挥了一定效果。本研究则在以上研究的基础上采取综合干预，最终在预防术中低体温中取得了理想效果。

3.3综合干预预防低体温的效果 本研究证明通过综合干预能够达到预防低体温发生的目的。本研究以循证研究为基础，收集各种手术低体温预防措施，再结合临床经验，通过低体温风险分级策略，予以不同风险等级患者相应的低体温预防干预措施。其应用中具有较高的可行性，既往的报道中〔13，14〕，予以不同患者相同的低体温预防措施，虽然可取得较好的术中低体温预防效果，但存在针对性差，人力资源、医疗资源浪费多问题。而依据患者的低体温风险评估等级，可在节省人力、物力资源的前提下，获得理想的预防效果。本研究中患者在麻醉诱导后不同时间节点的体核温度也反映出观察组患者的低体温预防效果更理想。因此在低体温预防效果更理想的基础上，患者因低体温而出现的并发症、不良反应，也得到了不同程度的降低，主观舒适度评分也更理想。

综上，综合干预在预防老年患者术中低体温中有显著作用，对于降低术中低体温的发生和因此而出现的并发症，具有较为理想的预防效果。相信随着综合干预的不断应用与发展，低体温风险评估将会获得更多重视及应用。