神经内镜下“一侧半”经鼻-蝶窦入路切除术对高龄垂体瘤患者的疗效及术后复发的危险因素

张国栋 赵岗 师鹏强 张家旗 程振国

(新乡市中心医院神经外科，河南 新乡 453000)

垂体瘤是临床常见的由颅咽管上皮细胞或垂体后叶细胞发生异常分化引起的颅脑内良性肿瘤，其发病率约8%，占颅内肿瘤比例约10%〔1〕。近年来老年垂体瘤的发病率越来越高，而且老年尤其是高龄患者多合并多种基础疾病，多数患者发现时肿瘤往往生长较大，对视神经产生严重压迫和损害，极大影响患者的生活质量〔2〕。手术切除是目前垂体瘤的主要临床治疗方法，多采用经口鼻下鼻中隔入路的垂体瘤切除术，但这种传统的开放入路手术方式不仅会对患者造成较大创伤，还无法将肿瘤彻底清除，术后并发症也较多〔3〕。神经内镜的微创手术技术日趋成熟，经鼻-蝶窦神经内镜下的垂体瘤切除术以其创伤小、视野清晰、效果明确及安全性高等优势已被用于高龄垂体瘤的治疗，并趋于主流〔4〕。然而临床发现，不同经鼻-蝶入路方式的术后并发症发生情况有较大差异，除了经典入路和双鼻孔入路外，对侧鼻中隔黏膜切开辅助下的主要经单鼻孔手术入路，即“一侧半”经鼻-蝶窦入路开始应用于临床，研究指出该种入路方式对一些难以达到的病灶掌握程度更高，更有利于肿瘤的彻底切除，而且其对黏膜和骨性结构的损伤较小，但国内对该种入路方式的报道较少〔5〕。垂体瘤手术切除后，部分患者症状得到缓解后会重新出现，内分泌检测可见已经降低的激素水平会再次升高，同时影像学检查也提示术后残留肿瘤增大或肿瘤再生，被临床称为垂体瘤复发〔6〕。据报道，单纯手术后垂体瘤的复发率高达50%左右，而如何采取有效措施以避免或减少其术后复发就成为临床关注的重点问题〔7〕。本研究探讨神经内镜下经“一侧半”经鼻-蝶窦入路切除术治疗高龄垂体瘤的效果，观察其对患者应激水平、恢复情况、视觉功能和血清皮质醇(COR)、肾上腺皮质激素(ACTH)水平的影响，同时对术后复发的危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年7月新乡市中心医院接受治疗的62例高龄垂体瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组31例和观察组31例。纳入标准：①年龄≥70岁；②经CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查确认为垂体瘤，且病理结果确诊；③具备手术指征：传统经口鼻下鼻中隔垂体瘤切除术适用于向额部、鞍上、颞部方向生长的明显的、不规则垂体瘤；神经内镜下经鼻-蝶垂体瘤切除术则适用于向鞍上或鞍内规则生长的垂体瘤；④患者一般情况良好，可耐受手术；⑤患者和家属均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并鼻腔感染、鼻窦感染者；②凝血功能异常者；③合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍者；④合并先天性血液疾病者；⑤不符合手术适应证者；⑥身体情况无法耐受手术者；⑦精神异常者。对照组男19例，女12例；年龄70～85〔平均(78.10±2.95)〕岁；病程0.6～14.0〔平均(3.08±0.35)〕年；肿瘤最大径5～30〔平均(21.50±2.18)〕mm；肿瘤类型：泌乳素腺瘤9例，生长激素腺瘤5例，无功能腺瘤13例，促肾上腺皮脂腺瘤4例。观察组男22例，女9例；年龄70～85〔平均(78.53±2.27)〕岁；病程0.5～12.0〔平均(3.12±0.47)〕年；肿瘤最大径5～30〔平均(22.03±3.41)〕mm；肿瘤类型：泌乳素腺瘤7例，生长激素腺瘤6例，无功能腺瘤15例，促肾上腺皮脂腺瘤3例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2方法 术前进行内分泌和垂体功能检查，应用溴隐亭等药物调整激素水平；术前行CT、MRI检查，确定患者鼻腔、鞍底、蝶窦的解剖形态及肿瘤生长方向、大小侵袭范围等，对术前情况和术中风险进行评估；嘱咐患者术前1 d剪除鼻毛，进行鼻腔清晰，并适量滴入抗生素。对照组：行经口鼻下鼻中隔垂体切除术。首先用吸引器将鼻内分泌清除干净，在鼻腔和上齿龈沟交界处填放浸润1%肾上腺素的纱条，10 min后在两侧尖牙间距距离齿唇沟5 mm处将黏膜切开，分离骨质和梨状孔下缘，使其充分暴露，将鼻中隔分离至蝶窦前壁，咬出部分骨质，放置鼻窥器，按照鞍内-两侧-后上方-前上方顺序进行肿瘤切除，术毕用碘仿纱布行鼻腔填塞。术后2 w应用抗生素预防感染。观察组：行神经内镜下“一侧半”经鼻-蝶窦入路切除术。患者仰卧位，头部略微左偏右旋，常规面部和鼻腔消毒，对双侧鼻腔黏膜用肾上腺素棉片进行收敛，使中、上鼻甲与鼻中隔距离扩大。根据肿瘤左右的偏向情况选择对侧鼻孔为主要入路。神经内镜下依次辨认后鼻孔、中鼻甲后端、上鼻甲、蝶筛隐窝、蝶窦开口等结构。于鼻中隔后端的骨与软骨交界处行一弧形切口，向后外方向翻起黏膜，向对侧推移鼻中隔前端，使双侧蝶窦前擘和鼻中隔后端充分暴露，将部分骨性鼻中隔骨质和蝶窦前壁用磨钻进行磨除，用单极电刀在已经磨除的鼻中隔旁黏膜出开一小口，黏膜不向外翻起，自非主路鼻孔置入取瘤钳、刮匙等器械，穿过小口达到术野，用器械将肿瘤分块或完整切除，内镜下观察瘤腔和鞍旁、鞍上区等周围结构，辨认肿瘤组织和正常结构，进一步对残留肿瘤进行切除。术毕对双侧鼻腔进行填塞。术后2 w应用抗生素预防感染。

1.3观察指标 收集患者术前性别、年龄、病程、肿瘤最大径、肿瘤侵袭性、视力、内分泌异常症状、头痛、视野缺损、眼痛、手术肿瘤切除情况、辅助治疗、术后并发症等资料；记录手术时间、住院时间、术中出血量；采集患者术中外周血5 ml，3 000 r/min离心10 min取血清，检测血管紧张素(Ang)Ⅱ、血管紧张素原酶(R)、去甲肾上腺素(NE)水平；肿瘤残留率、术后1年复发率和手术并发症发生率，检测手术前后肿瘤体积和激素水平，计算肿瘤体积缩小程度(手术前后肿瘤体积差与术前体积比率)和激素降低程度；评价临床治疗效果〔8〕：术后临床症状完全或基本消失，CT、MRI检查肿瘤完全消失，激素水平恢复正常为显效；术后临床症状明显改善，肿瘤体积缩小>50%，激素水平下降>50%为有效；术后临床症状无好转，肿瘤体积无减少，激素水平无降低或缩小和激素水平降低不足50%，总有效率为显效率与有效率和；采集患者术前、术后第2天、术后第30天的外周血5 ml，用化学发光法测定COR、ACTH水平；术前和术后30 d用Humphrey视野计测定患者的视野指数(VFI)、视野平均缺损值(MD)和视野模式标准差(PSD)。术后第3个月进行首次随访，对所有的可疑病变进行病理活检，确定是否有肿瘤残留，肿瘤残留率=确定肿瘤残留例数/检测例数。

1.4统计学分析 采用SPSS13.0软件进行t检验、χ2检验、单因素和多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组手术时间、术中出血量、住院时间和术中激素水平比较 观察组手术时间、住院时间、术中出血量、术中AngⅡ、R、NE水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间和术中激素水平比较

2.2两组治疗效果、肿瘤残留率、复发率、手术并发症发生率比较 观察组治疗总有效率(93.55%，显效20例、有效9例、无效2例)明显高于对照组(74.19%，显效13例、有效11例、无效7例，χ2=4.292,P=0.038)。观察组肿瘤体积缩小率和激素水平降低程度均明显高于对照组，肿瘤残留率、术后1年复发率均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。两组手术并发症主要包括一次性尿崩症、脑脊液漏、鼻中隔穿孔、电解质紊乱、垂体功能下降等，观察组手术并发症发生率〔6.13%(5例)〕明显低于对照组〔38.71%(12例)，χ2=3.971,P=0.046〕。

表2 两组肿瘤体积、激素水平、肿瘤残留率及复发率比较

2.3手术前后垂体功能和视觉功能比较 两组术后第2天COR较术前明显升高，ACTH明显降低(均P<0.05)；对照组术后第30天COR明显高于术前，ACTH明显低于术前，且观察组术后COR明显低于对照组，ACTH明显高于对照组(均P<0.05)，见表3。两组术后30 d的VFI、MD均高于术前，而PSD低于术前，且观察组术后30 d的 VFI、MD均高于对照组，PSD低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表3 两组手术前后垂体功能指标比较

表4 两组手术前后视觉功能指标比较

2.4术后1年复发率的影响因素 62例患者中1年复发15例，复发率为24.19%。单因素分析显示，不同肿瘤最大径、肿瘤有无侵袭性、有无内分泌异常症状、是否手术全切、是否辅助治疗、是否有术后并发症的复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5，多因素Logistic回归分析显示，肿瘤最大径、手术全切、肿瘤侵袭性、术后并发症是术后复发的独立影响因素，见表6。

表5 术后1年复发率影响因素单因素分析〔n(%)〕

表6 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

由于老年人群细胞增生较慢，其内分泌改变、垂体功能减退和年龄相关疾病等使疾病相关临床症状不明显，导致大多数老年尤其是高龄患者在确诊时病情已经发展到一定程度，患者往往已经出现明显的视力下降、内分泌减退等症状，若肿瘤进一步长大会导致脑积水的发生，进而威胁患者生命安全〔9〕。

垂体瘤的治疗重点在于控制垂体下腺瘤激素分泌、改善激素不足及控制肿瘤占位效应等，对老年高龄患者而言，治疗方式只能以手术为主，但同时老年患者多合并众多基础疾病，而且肿瘤相对较大，质地较硬或韧性较大，因此肿瘤完全切除难度较大，手术风险相对也较高，垂体瘤的手术类型较多且疗效不一，因此如何选择和应用有效且安全的垂体瘤切除术对于解除肿瘤压迫患者视神经、改善视力、改善垂体功能、提高高龄患者的生活质量尤为重要〔10〕。

近年来随着神经外科的不断发展及微创技术的应用和成熟，神经内镜下经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术开始在老年垂体瘤中得到应用，该种微创术式相对于传统开放入路手术具有视野广阔、手术精准性高、组织受损小、创伤小、手术时间短、并发症少、复发率低等优点，更有利于患者术后恢复和预后的改善〔11,12〕。既往研究显示，神经内镜辅助下经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术可明显缩短手术时间和术中出血量，降低激素水平，术中操作时能有效保护鼻腔内正常结构，且患者的肿瘤体积缩小、激素下降程度、肿瘤残留情况及治疗效果、复发率、术后并发症发生率均要明显优于行传统开放入路手术的患者〔13〕。

神经内镜下经鼻-蝶窦入路可分为不同亚分类，包括经典入路、双鼻孔入路和“一侧半”鼻孔入路，即对侧鼻中隔黏膜切开辅助下主要经单鼻孔的手术入路，前两种入路方式已经日渐成熟，而“一侧半”鼻孔入路报道不多。“一侧半”鼻孔入路方式使得置入的器械对主入路鼻孔侧鞍区病灶的操作可控性更好，特别是超过内动脉内缘的部分，只需利用该患者鼻孔侧的一小口就可切除肿瘤；该种入路方式因为不直接应用双侧入路，因此对黏膜损伤更小，还能保留黏膜瓣，这给复发肿瘤再次手术患者创造了有利条件；该入路有利于维护左侧鼻中隔黏膜的完整性，同时小切口恢复更快〔14〕。本研究结果提示神经内镜下“一侧半”经鼻-蝶窦入路切除术能缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，减少并发症和复发，能明显提高治疗效果，提高肿瘤切除率，更有利于患者的恢复和预后，安全且可靠。神经内镜下“一侧半”经鼻-蝶窦入路切除术更有利于快速促使患者垂体功能得到恢复，能有效改善患者的视觉功能和全视网膜光敏感度，并能有效抑制局部视野缺损晨程度的加重。

采用神经内镜下手术，垂体瘤术后的复发问题也不容忽视。既往研究显示，肿瘤直径越大、侵袭性越大的患者术后复发率也越高，而决定术后复发最主要的因素则是手术切除后肿瘤的残留情况，手术全部切除者的治疗效果相比次全切除或部分切除者更好，其复发率也更低，本研究结论与其一致〔7〕。垂体瘤术后并发症主要与垂体位置、病情严重程度、手术操作熟练程度、正常垂体受损情况等有关，术后并发症发生率低说明手术操作精准性更高，疗效更好，术后复发风险也因此较低。此外，内分泌异常体征及术后辅助治疗也与术后复发有一定关系，其中有内分泌异常体征者其术前诊断更早也更为准确，有利于尽早实施手术，手术效果更好，同时术后复发率也能明显降低；而辅助治疗能有效延长术后复发时间，尤其对难以实现肿瘤全切的高龄患者，其作为手术治疗方式的补充，对患者术后复发有保护作用，可降低复发率〔15〕。