肝脏恶性肿瘤消融术后感染的影响因素

尹刚 朱卫华 阿民布和 孙志鹏 闫巍 彭吉润

(1首都医科大学附属北京世纪坛医院普外科，北京 100038；2北京大学人民医院普外科)

肝脏肿瘤是我国常见的肿瘤疾病，进展速度快、恶性程度高、预后差，严重威胁患者生命。目前主要治疗方法为手术治疗、超选择性肝动脉化疗栓塞术和消融术〔1〕。患者通过手术切除肿瘤，复发概率高，且以往研究表明，仅有不到三分之一的患者适合手术治疗〔2〕，中晚期患者不宜行手术治疗。对于因各种原因不适宜手术的患者而言，消融术常常成为首选治疗方式〔3〕。调查表明，肝脏肿瘤患者在接受消融治疗后，易出现穿刺损伤、热损伤、出血、穿孔、脓肿、肝功能不全、感染和针道转移等〔4〕。近年来由于抗生素的应用，患者的细菌耐药性增加，且肝脏肿瘤患者本身机体免疫力较差，一旦发生感染延长患者治愈时间和住院时间，增加了医护人员的治疗难度，因患者感染受多重因素影响，本研究旨在分析肝脏肿瘤消融术后感染的影响因素。

1 对象与方法

1.1对象 选取2013年1月至2017年12月在北京世纪坛医院行因肝脏占位行肝脏肿瘤消融患者354例为研究对象。共行消融手术454次。其中消融1次患者289例，2次及以上患者65例。其中男153例，女201例，年龄(60.33±5.64)岁，其中原发性肿瘤281例，转移性肿瘤73例，微波消融161例，射频消融193例。纳入标准：①符合肝脏恶性占位的诊断标准，患者经B超、CT等检查证实或行肝穿刺活检病理学明确诊断为原发性肝癌或肝转移性癌的患者；②Child-Pugh分级为A、B级；③无其他器官严重器质性病变；④患者自愿行消融术，且对手术有一定的耐受性；⑤知情同意本研究。排除标准：①严重肝、肾功能不全者；②术前即有感染者；③合并肝硬化、黄疸、出血倾向、腹水、肝性脑病者；④肝脏以外脏器存在广泛肿瘤转移者；⑤病历资料不完整；⑥由于各种原因失访者。

1.2调查方法 采用回顾性研究方法，对符合入选标准的患者的病历资料进行收集。①一般资料调查包括性别、年龄、腹部手术病史、肿瘤类型、肿瘤个数、行消融术的类型、腹部手术类型、是否接受预防性抗生素治疗、患者行消融术的次数及肿瘤的部位等。②Child-Pugh评分〔5〕是评估肝功能的方法。包括肝性脑病(级)、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间5个方面。按1、2、3分评分。总分0～15分。A级5～6分，B级7～9分，C级10～15分。总分越低，肝脏损害越轻，肝功能越好。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、二元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1肝脏肿瘤消融患者临床资料单因素分析 不同肿瘤类型、肿瘤个数、腹部手术类型、手术方式、肿瘤部位患者术后发生感染情况差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同因素患者感染性比较〔n(%)〕

2.2肝脏肿瘤消融术后感染影响因素的多因素分析 在单因素分析的基础上，进行二元Logistic回归分析，结果显示，肿瘤类型中原发、肿瘤个数中单个、腹部手术类型中肝切除术是肝脏肿瘤消融术后发生感染的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 肝脏肿瘤消融术后感染的二元Logistic回归分析

3 讨 论

近些年来被广泛应用于肿瘤患者中的消融术，作为一种成熟的热消融技术已广泛应用于临床治疗肝癌〔6〕。消融术是在肿瘤内部将电极针插入，电极发出的电流引起局部组织离子振荡摩擦产热导致局部瘤组织坏死的治疗方法。消融术包括微波消融和射频消融术等。微波消融的优势为产热快、温度高、消融范围大、费用低，对于直径≤3 cm的肝肿瘤，单次热消融可达到传统手术的根治性效果，使肿瘤完全坏死；因此被广泛应用于治疗有手术限制的肝癌患者中。但对于直径>3 cm尤其是>5 cm的较大瘤灶，需要微波消融联合其他局部介入治疗手段，提高肿瘤坏死率。美国国立综合癌症指南推荐，肝功能为Child-pugh分级的A、B级的且对于直径<5 cm的单发肝脏恶性肿瘤，或最大直径<3 cm的多发肝脏肿瘤，无血管、胆管侵犯和远处转移的患者，射频消融是首选治疗方法。相关报道指出，消融术可显著改善肝脏肿瘤患者预后〔7～9〕。随着消融术的广泛应用，其并发症也随之出现且得到了关注〔10〕，如静脉血栓、感染。若患者术后发生感染，会延长患者的治疗时间，影响患者的康复和预后。本研究显示肝脏肿瘤消融术后感染发生率与相关报道结果一致〔11〕。

本研究显示，肿瘤类型中原发是肝脏肿瘤消融术后发生感染的保护因素，与相关研究一致〔12，13〕。本研究结果显示，转移性肝脏肿瘤患者术后感染的发生率明显高于原发性肝脏肿瘤患者术后感染率。可能原因为转移性肿瘤患者大多数为中晚期患者，治疗难度大、手术时间较长、创面长时间暴露在空气中造成感染风险增加，且患者往往体质较弱，免疫力差，感染的风险增加。

本研究显示，腹部手术类型肝切除术是肝脏肿瘤消融术后发生感染的保护因素。可能原因为胆肠吻合术后吻合口或吻合口以上胆道狭窄，肠内容物向胆道的反流发生反流性胆管炎和胆道结石导致患者发生感染。相关报道指出〔14〕，转移性肝癌患者其原发性肿瘤多为胆道、胃肠道肿瘤，患者胆道或胃肠道功能紊乱，细菌逆行进入肝脏，导致术后引发肝脏感染。因此，对于胆道或胃肠道原发性肿瘤转移患者、胆肠或胃肠吻合手术者，在进行治疗时应注意预防肝内感染，降低患者的感染率，促进患者康复。

研究显示，肿瘤个数中单个是肝脏肿瘤消融术后发生感染的保护因素，与相关研究一致〔10，11〕。可能原因为多发肝脏肿瘤患者接受消融术治疗过程中往往需要反复多次穿刺，易引起小胆管破裂，从而造成逆行感染。且患者接受的治疗次数增多，免疫力也随之降低。因此，医务人员在对多发肝脏肿瘤患者做消融术前应进行全面的评估，制定科学的治疗方案，避免在单次治疗中反复多次穿刺诱发感染。

本研究认为，对于多发性肝脏肿瘤行微波和射频消融治疗的患者，应谨慎进行术前评估，避免盲目扩大消融手术适应证；对于行胆肠吻合术、肿瘤位于空腔脏器附近的患者，避免造成肠道等脏器受损引起继发性或逆行性感染。本研究发现术前预防性使用抗生素对肝脏肿瘤消融术后发生感染无影响。本研究认为术前应用抗生素对术后感染无影响且术前盲目使用抗生素易造成感染后耐药菌的出现，因此医务人员在手术前应谨慎选择抗生素的使用，以避免耐药菌的出现。

综上，对于转移性肝脏肿瘤、多发肿瘤、腹部手术为胆肠吻合术的患者，医务人员要针对性的给予适当的预防措施，预防患者发生感染，降低感染率，减少患者治疗和住院时间，促进患者康复。