左炔诺孕酮宫内节育系统联合米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血临床研究*

李玉林，张 萍

（1.湖北省黄石市第五医院妇产科，湖北 黄石435000；2.武汉大学人民医院妇产科，湖北 武汉430060）

功能失调性子宫出血（简称功血）是临床常见妇科疾病，是由于神经内分泌异常所致子宫内膜不规律出血，区别于妊娠及子宫内膜肿瘤、感染、血液病等女性生殖疾病引起的子宫出血，多为无排卵型功血，主要发生在围绝经期和青春期［1］。围绝经期功血由卵巢功能退化或内分泌失调所致，临床表现多为子宫内膜增厚、月经紊乱或月经量异常，多采用诊断性刮宫手术治疗，以迅速止血并改善阴道出血情况，但不良反应较多，病情易反复，且患者依从性较差，导致预后欠佳［2］。左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）是含孕激素的宫内节育系统，用于治疗子宫腺肌病、子宫内膜息肉等疾病，疗效肯定［3］。夏丽娟等［4］的研究表明，LNG-IUS治疗无排卵型功血疗效明确，可调节子宫内膜血管内皮细胞生长因子（VEGF）、雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）的表达。米非司酮可通过拮抗PR，有效抑制子宫内膜增生，调节月经量［5］。本研究中探讨了LNG-IUS联合米非司酮治疗围绝经期功血的临床疗效及对患者月经、激素水平和子宫内膜的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合第7版《妇产科学》［6］中围绝经期功血的相关诊断标准；经妇科、B超、宫腔镜、刮宫病理等确诊；绝经过渡期；子宫内膜厚度超过5 mm。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：生殖系统炎症、感染或肿瘤等所致子宫出血；血液系统疾病致子宫出血；子宫内膜癌；卵巢癌；心血管疾病；子宫器质性病变；合并心血管疾病；接受过其他激素治疗；宫内节育器放置禁忌证；雌孕激素禁忌证；妊娠期或哺乳期；心、肝、肾等严重功能不全或障碍。

病例选择与分组：选取黄石市第五医院2018年收治的围绝经期功血患者158例，按入院编号的单双数分为治疗组和对照组，各79例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s，n＝79）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（±s，n＝79）

表1 两组患者一般资料比较（±s，n＝79）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（±s，n＝79）

组别治疗组对照组t值P值年龄（岁）52.14±3.49 51.88±4.01 0.435 0.664病程（年）1.36±0.28 1.38±0.31 0.426 0.671子宫内膜厚度（mm）12.05±2.23 12.16±2.18 0.314 0.754孕次（次）2.35±0.46 2.41±0.34 0.932 0.353产次（次）1.86±0.55 1.89±0.48 0.365 0.715

1.2 方法

两组患者均予以补充维生素、抗感染、止血、抗贫血等常规治疗，并规律作息、适当锻炼、避免劳累；于刮宫术5 d后，B超引导下于阴道处放置左炔诺孕酮宫内节育系统（Bayer Schering Pharma，进口药品注册证号H20120158，规格为每个含左炔诺孕酮52 mg）。治疗组患者加用米非司酮片（北京法莫斯达制药科技有限公司，国药准字H20143063，规格为每片25 mg）口服，刮宫术5 d后开始，每次10 mg，每日1次，连续服用3个月。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：采用彩色多普勒超声诊断仪检测患者子宫内膜厚度，并记录月经量。抽取患者静脉血3～5 mL，3 000 r/min离心10 min，取血清，采用放射免疫法检测性激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）。

疗效判定［7］：治愈，临床症状基本消失，无不规则阴道出血，且月经规律来潮＞6次/年，半年内未复发；显效，临床症状明显改善，不规则出血量明显减少，月经规律来潮3～6次/年；有效，临床症状有所改善，不规则出血量减少，月经规律来潮＜3次/年，停药后维持超过3个月；无效，临床症状未改善或加重，3个月内经期紊乱，仍有不规则阴道出血。总有效＝治愈＋显效＋有效。

安全性：观察患者治疗期间恶心呕吐、下腹疼痛、乳房胀痛、头晕乏力等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

3 讨论

围绝经期妇女由于卵巢功能退化、性功能降低、内分泌失调等因素，易发生围绝经期功血，患病率约为10%，且若未得到及时救治，极易引发贫血或休克［8］。诊断性刮宫术能迅速止血，但术后具有较多不良反应，且易复发，故需合理联合药物治疗［9］。LNG-IUS能降低子宫内膜对E2的敏感性，并可抑制血管生长，阻止微血管发育，从而抑制排卵，减少月经量［10］。同时，LNG-IUS置入宫腔后能缓慢且稳定地释放左炔诺孕酮，通过直接作用于子宫内膜受体而抑制内膜生长，有效预防内膜异常出血［11］。米非司酮属孕激素抑制剂，能直接作用于下丘脑-垂体-卵巢调节系统，通过抑制促性腺激素释放激素而减少LH和FSH的分泌，从而有效抑制PR活性及腺体增生，阻止子宫内膜的持续异常增厚［12］。米非司酮还可直接作用于卵巢，通过结合孕酮受体、糖皮质激素受体而抑制排卵，诱导黄体溶解，降低E2水平，加快子宫螺旋动脉萎缩及子宫内膜细胞的死亡，从而有效抑制其增生［13］。同时，米非司酮还能减少子宫内膜血供，增加血管基质，减小内膜厚度，从而促使子宫功能恢复。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%），n＝79］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n＝79］

表3 两组患者子宫内膜厚度及月经量比较（±s，n＝79）Tab.3 Comparison of endometrial thickness and menstrual volume between the two groups（±s，n＝79）

表3 两组患者子宫内膜厚度及月经量比较（±s，n＝79）Tab.3 Comparison of endometrial thickness and menstrual volume between the two groups（±s，n＝79）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。表4同。Note:Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4.

组别子宫内膜厚度（mm）月经量（mL）治疗组对照组t值P值治疗前12.05±2.23 12.16±2.18 0.314 0.754治疗后4.23±0.98*6.05±1.03*11.378 0.000治疗前158.47±28.33 157.39±30.05 0.232 0.817治疗后62.07±27.81*110.26±26.39*11.172 0.000

表4 两组患者性激素水平比较（±s，U/L，n＝79）Tab.4 Comparison of sex hormone levels between the two groups（±s，U/L，n＝79）

表4 两组患者性激素水平比较（±s，U/L，n＝79）Tab.4 Comparison of sex hormone levels between the two groups（±s，U/L，n＝79）

组别FSH LH E2治疗组对照组t值 P值治疗前36.39±5.02 35.88±4.03 0.704 0.482治疗后26.41±4.26*32.17±5.07*7.731 0.000治疗前55.64±4.63 54.93±3.72 1.063 0.290治疗后35.07±5.14*49.28±5.66*16.519 0.000治疗前315.84±42.17 320.07±39.61 0.650 0.517治疗后198.74±36.09*285.44±40.11*14.282 0.000

表5 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n＝79］Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝79］

本研究结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组，且治疗组子宫内膜厚度、月经量的改善较对照组更显著，说明刮宫术后在LNG-IUS的基础上联用米非司酮能显著增强出血控制的效果，改善月经及经期，缓解临床症状，有效提高临床疗效。王敏华等［14］评价米非司酮联合LNG-IUS治疗围绝经期功血，结果显示，治疗1个月及3个月后，治疗组月经间期不规则阴道出血例数、月经失血图（PBAC）评分和子宫内膜厚度均显著小于对照组，与本研究结果相符。

发生围绝经期功血的重要原因是卵巢激素或促性腺激素的调节、释放等发生异常，因此性激素水平对于围绝经功血患者的月经改善、子宫功能及症状改善均有一定临床意义。精神紧张、全身性疾病、环境、气候等诸多因素均可通过中枢神经系统及大脑皮层影响下丘脑-垂体-卵巢系统的调节，而贫血、营养不良、代谢紊乱等因素均会影响激素的合成、转运，从而导致月经异常［15］。本研究中，治疗组患者治疗后的FSH，LH，E2水平改善更显著，提示LNG-IUS联合米非司酮能调节围绝经期功血患者的性激素水平。另外，两组不良反应发生率无显著差异，说明加用米非司酮不会增加不良反应。

综上所述，LNG-IUS联合米非司酮治疗围绝经期功血，可调节患者的月经量及激素水平。