综合病例下站点式考核在重症监护室 N2级护士层级晋升中的应用效果

侍苏州，陈 晖，杨 梅，赵 茜，阮海英，潘 璐，李太阳凤

综合病例下站点式考核模式是由客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)发展而来，通过构建临床案例情景，围绕常见疾病案例，设置各种病情变化来模拟临床情景，由标准化病人(standardize patients，SP)模拟“病情变化”情景考核护士的综合能力[1-2]。由于该模式可以培训和考察相关人员的综合能力，在国外医学培训及考核中应用普遍，发挥重要作用[3-7]，在国内多见于医学生的培训与考核[8]。将护士岗位分层级管理,能充分调动护士的工作积极性和主动性，激励护士不断学习进步，向更高层级发展[9-10]。传统的护士层级晋级主要方法有理论考试和操作考试，存在内容和方法的局限性和片面性，晋级考试相对容易，晋级比例高，无法考察护士的综合运用、团队配合能力、应急反应等综合素质[10-11]。重症监护室(ICU)病人病情重且变化快，突发情况多，高年资护士除了具备丰富的理论和熟练的操作外，还需要具备熟练的抢救配合能力和较强的综合应变能力[12]。2018年4月、2019年3月深圳市第二人民医院ICU将综合病例下站点式考核模式用于N2级护士层级晋升考核，取得较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 培训对象 在2018年4月—2019年3月2次整群抽样选取重症医学科N2级护士20人；年龄28～32岁；男5人，女15人。层级划分的标准以广东省《专业护士核心能力建设指南》[13]一书为参考。纳入标准：N2级护士。排除标准：不愿意参加层级考试晋升的N2级护士，怀孕护士。

1.2 传统考核 采用理论和操作对入选者进行考核，理论考核内容来源于《危重症护理学》等教材，操作考核包括吸氧、心肺复苏(CPR)、除颤、心电监护、简易呼吸器、气管插管配合。传统考核理论及操作均为100分，权重占50%，总分80分以上为合格。

1.3 综合病例站点式考核

1.3.1 确定培训考核内容 由ICU护士层级考核小组专家根据卫生部印发的护士岗位技能知识考核要点50项、广东省《专业护士核心能力建设指南》，选择出ICU最常用的专科护理技术操作以及ICU常见的应急预案和抢救护理有关知识，包括静脉留置针技术、吸氧、CPR、除颤、心电监护、简易呼吸器、气管插管配合、抢救口头医嘱执行及抢救记录书写、气管插管或气管切开套管意外拔管应急预案、错误医嘱识别等护理技术共10项内容。将以上内容整合在5个不同疾病的综合病例中。

1.3.2 设计综合病例下站点式考核方案

1.3.2.1 成立考核小组 由ICU护士长、2名护理组长以及2名ICU专科护士组成5人考核小组，负责综合病例下站点式考核方案的拟定，进行人员配置，且负责考核评价演练的结果。

1.3.2.2 设计综合病例 5名考核组成员每人完成1份综合病例，包括从病人入室、病情变化、抢救护理。综合病例要求来源于ICU真实病人，病情变化必须要包括以上10个考核要点，病情变化顺序可有不同。综合病例包括考核组成员使用版和被考核护士使用版。被考核护士使用部分仅有病情简介，考试前发放给被考核护士。综合病例使用的标准病人由ICU专科护士经培训后扮演。

1.3.2.3 考核方案 从新入科“病人”开始，经历各种“病情变化”，采用不同的护理措施和操作后最终均需要经历抢救环节，采取积极有效的抢救措施，做好护理记录，使用规范性语言与病人及医生进行有效沟通。考核时有两个备用护士听从于被考核护士指挥进行操作，但操作仅限静脉留置针、吸氧、心电监护操作，在被考核护士下达命令后操作，不做其他额外的操作，且被考核护士需要观察备用护士操作是否正确。考核时另有医生1人，仅在需要医生操作、下达医嘱时出现。考核要求在40 min内完成，不包含准备时间。

1.3.2.4 相关人员培训 考核前1个月由参加“广东省综合病例下站点式护理技能大赛”获奖选手进行操作示范。充分告知被考核护士考核方式方法、考核内容，并选出1个综合病例供其练习。评委小组进行集体讨论，统一赋分、扣分项目，避免出现评分差异化。培训标准病人对体征、主诉等问题的回答方法。培训医生在参与时应该做的操作和下达的口头医嘱的方法。由参加“广东省综合病例下站点式护理技能大赛”获奖选手担任旁白人员，把控病例的发展流程，减少考核偏离病例设计的情况。

1.3.2.5 考核方法 考核时考场设置在ICU隔离病房内，每次由一个被考核护士病例抽签后进入考场；进入考场后由考官发放病例资料，被考核护士有5 min准备工作。按综合病例设计流程进行必要的旁白配合，考核模拟临床工作场景，考核小组对每项操作进行打分，并有一定的印象分，如人文关怀、病情观察等。每个小组考核结束后收取评委分数，去掉一个最高分和一个最低分后计算平均分，得分80分以上为合格。全部考核结束后发放自制的调查问卷调查被考核护士的满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士考核合格率比较 20名N2级护士分别参加了综合病例下站点式考核和传统考核，综合病例组合格率低于传统考核组(P<0.05)。见表1。

表1 两组护士考核合格率比较 单位：人(%)

2.2 被考核护士、考核组成员对考核的评价 在完成2次考核后对N2级护士(n=20)采用自行设计的调查问卷进行1次调查，共发放问卷20份，回收20份。全部考试结束后对监考组护士(n=5)进行1次问卷调查，共发放问卷5份，回收5份。见表2。

表2 被考核护士、考核组成员对综合病例下站点式考核的评价

(续表)

3 讨论

综合病例站下点式考核模式是在分析病例的情况下由多个临床模拟情景训练组成，要求参训人员按照“标准化病人”依次通过各站点考核并经过专业护理评估分析护理效果[14-15]。该考核模式涉及多样化的“病情变化”，考察护士多种护理操作，贴近实际临床护理工作情形，且能考察到护士的临床思维应变和团队配合能力等综合应用能力[16-17]。近些年该类培训考核方式逐渐应用于各种护理培训及考核中，取得不错的效果[18-19]。综合病例下站点式考核的难易程度与病例的设计密切相关，根据难易程度的不同可用于实习护士、低年资护士或高年资护士的培训和考核[20]。笔者科室对20名N2级护士进行综合病例下站点式考核全过程按照以上要求实施；2次考核的综合病例设计难度较大，适用于高年资护士考核。

从考核成绩来看，传统考核方法的合格率高于综合病例组。分析其主要原因有：①传统方法考察操作仅限于操作，没有涉及病情变化等，护士按操作评分练习熟练即可，操作得分普遍很高；②在传统层级考核时抽取1项作为操作考核成绩，不能代表全部操作情况；③综合病例下站点式考核操作项目多，且加入应急处理及医护配合，其中隐藏陷阱，考察了护士的综合能力，难度更大。

通过调查被考核护士及考核组成员，发现该模式对知识和技能的考察范围更广，更贴近临床实际，其考核成绩的客观性、公平性、全面性也得到了N2级被考核护士和考核组成员的认可。表2显示，17名N2级护士和4名考核组成员认为考站设置合理，19名N2级护士和5名考核组成员认为该考核可反映临床护理综合能力，说明该模式受到被考核护士和护理管理者的认可。

综上所述，N3级护士在ICU中发挥着重要的作用，因此对他们的选拔与考核尤为重要。本研究将综合病例下站点式考核模式应用于N2级晋升N3级的考核中，打破了传统单项技能考核，不仅考核ICU N2级护士的护理技能水平；通过抢救配合、指挥协调、突发事件应急、错误医嘱识别还考察了N2级护士的综合能力，有利于筛选出综合能力较强的N2级护士，能更好地承担N3级护士的工作要求。此外，该考核模式还得到了被考核者、考核人员与护理管理者的认可，可作为ICU N2级护士晋升的考核方式。