Caprini血栓风险评估联合集束化护理对腹腔镜下广泛性全子宫切除术病人术后下肢深静脉血栓形成的影响

王 敏，陆彩萍，王晓倩，倪美芳，徐 萍，陆 钰

腹腔镜下广泛性全子宫切除术是在腹腔镜下切断子宫周围的血管、韧带及阴道壁等组织，切除后的子宫自阴道去除，腹腔镜下缝合阴道残端的一种妇产科常用术式之一[1]，适用于子宫多发性肌瘤、子宫腺肌症、子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变等适应证[2]，具有创伤小、恢复快、长期后遗症少和全腹探查显示清晰等特点[3]。随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜下广泛性全子宫切除术部分取代了经腹手术[4]。下肢深静脉血栓(DVT)是血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍[5]，具有高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率等特点[6]，主要是由血流滞缓、血管内膜损伤、血液高凝状态三大危险因素引起，其中腹腔镜下广泛性全子宫切除术治疗在术中和术后容易引起血液成分改变或是损伤血管内膜，从而引起病人术后DVT[7]，主要临床表现为患肢肿胀疼痛或是水肿，严重者可出现下肢肿胀、脉搏消失等，严重威胁病人生命安全[8]。因此，对病人进行血栓风险评估以及有效护理为其获取良好预后结局具有重要意义[9]。Caprini血栓风险评估是一种有效、简单方便、经济实用的DVT风险预测评估工具，规范DVT风险评估、处理流程、预防以及护理措施等标准，能有效帮助临床医生鉴别DVT高危病人，从而帮助辅助预防方案的选择，对DVT的诊断、防治以及转归起着关键的作用[10]。集束化护理(bundles of care)为病人提供尽量优化的护理服务，当病人在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集合[11]。基于此，我院将Caprini血栓风险评估联合集束化护理应用于腹腔镜下广泛性全子宫切除术病人的临床护理当中，应用效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年9月我院妇科收治的80例腹腔镜下广泛性全子宫切除术病人为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组病人年龄38～68(47.34±3.49)岁；体重45～78(55.35±5.38)kg；疾病种类：子宫肌瘤21例，子宫内膜异位症10例，子宫腺肌症9例。对照组病人年龄36～69(46.46±4.68)岁；体重46～79(56.57±6.13)kg；疾病种类：子宫肌瘤19例，子宫内膜异位症11例，子宫腺肌症10例。两组病人年龄、体重、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①经过宫颈活检并确诊，行腹腔镜下广泛性全子宫切除术；②意识清晰，无精神病史；③均为已婚已育；④自愿参与本次研究。排除标准：①合并其他严重性肿瘤疾病；②有意识障碍，无法进行正常沟通。

1.2 干预方法 对照组病人给予常规护理。①介绍手术前后注意事项，必要时指导病人在床上练习大小便，指导病人学习有效咳嗽和排痰方法。与病人家属沟通交流，由医生详细介绍手术情况，要求病人填写手术同意书。检查病人胸部X线片、心电图、血常规、凝血4项、血生化等检验结果是否准备齐全。②术前护理：术前1 d进行半流饮食，22：00后禁食或按医嘱给予饮食，保证病人休息和睡眠。③术后护理：密切观察病人生命体征，观察病人手术切口是否有渗血，观察阴道流血及注意残端出血情况。保持各引流管通畅并及时记录引流量及颜色变化。对肠鸣音恢复、病情稳定的病人，术后第1天给予流质饮食，肛门排气后给予半流饮食，当病人术后第3天或排大便后可进普食。留置尿管者会阴抹洗，每天2次，拔管后2 h自解小便。如排尿困难应采取多种方法诱导排尿。观察组病人在对照组病人基础上给予Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预，具体如下。

1.2.1 成立Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预小组 由资历深、经验丰富的3名手术室护士、1名医师以及1名护士长、4名病房护士和医生组成Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预小组，由护士长任小组组长，组织小组成员进行统一的专业培训，使小组成员充分了解各疾病的相关基础知识以及腹腔镜下广泛性全子宫切除术的护理干预方式、健康指导以及怎样与病人建立良好的护患关系等，提高相关参与人员的风险评估以及集束护理意识。制定Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预方案，每周小组进行1次组内讨论会，针对方案实施过程中遇到的问题进行讨论并完善方案，确保方案的科学性和可实施性。

1.2.2 Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预方案

1.2.2.1 Caprini血栓风险评估 应用Caprini血栓风险评估模型对病人术后的临床基本风险因素及综合因素进行风险评估，根据病人的风险等级采取护理措施见表1。

表1 Caprini血栓风险评估及护理措施

1.2.2.2 术中集束化护理 ①护士了解病人血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等。②体位摆放：一般采取仰卧位，在不影响手术的前提下将病人的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流。③压力防治措施：间歇式充气压力装置可改善下肢静脉回流，以减轻静脉血液滞留，预防DVT的发生。弹力袜有助于预防DVT形成，其工作原理是利用外界机械力与肌肉收缩的相互挤压作用，但术中病人处于静止状态，特别是使用肌松药物时减少使用，有可能增加血栓形成的概率。④遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。预防病人低体温，避免静脉血液滞留、高凝状态。⑤穿刺部位：避免下肢静脉穿刺，避免同一部位、同一静脉反复穿刺。⑥抗凝药物：遵医嘱用药，了解药理作用。低分子肝素可降低DVT发生率，在用药过程中护士注意观察伤口渗出量、引流量有无增多等症状。预防已有血栓病人出现新发血栓形成。

1.3 观察指标 ①采用Caprini模型血栓风险评估表[12]对两组病人DVT发生情况进行评分比较，该评估表包含7个危险因素和危险度分级。分值0～1分为低分险(DVT发生率≤10%)；分值2分为中风险(10%

1.4 统计学方法 选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，采用t检验、χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 两组病人干预后术后DVT形成情况比较

表3 两组病人干预后肠胃功能恢复情况比较 单位：h

表4 两组病人术后并发症发生率比较

3 讨论

腹腔镜下广泛性全子宫切除术是妇科常行的手术之一，与传统手术(途径经腹子宫切除、经阴道子宫切除术)相较而言，由于其切口小、微创等特点，术后并发症发生率较低，术后需镇痛的概率较低[13]，且可更快地恢复正常工作及生活，尤其是腹腔镜切口小这一特点对肥胖病人更有利，术中视野清晰，因而为广大病人喜爱并接受，避免腹部大切口所引起愈合不良的问题[14]。根据有关文献显示，1989年美国Charterer教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元[15]。目前腹腔镜下广泛性全子宫切除术已经作为子宫疾患常用治疗方法[16]。但术后由于手术中的血液成分改变，血小板增加或是血管内皮细胞有抗血栓形成的功能等因素影响，极易造成病人术后出现DVT形成，从而引起病人患肢肿胀、疼痛、温度增高，部分有患肢水肿、局部压痛、Homans征阳性，严重情况可出现下肢肿胀、脉搏消失等[17]。

根据相关国外的研究及实践应用经验表明，Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的血栓风险预测工具[18]。其在临床推广应用能有效降低DVT发生率和相关死亡率、病残率，从而降低DVT相关医疗费用，改善病人预后和提高病人生存质量[19]。集束化护理是指运用循证护理将目前已证实有效的一组护理干预措施集合在一起，使病人在治疗期间获得最优护理的方法[20]。在腹腔镜下广泛性全子宫切除术治疗术中临床护理质量直接影响病人的手术疗效以及病人预后，对病人采取集束化护理干预，使最新最可靠的科学依据应用于病人，降低DVT发生率，提高病人生命质量[21]。

本研究将Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预应用于腹腔镜下广泛性全子宫切除术病人的临床护理当中，通过成立Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预小组，并制定和实施Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预方案，降低病人的DVT发生率以及提高病人生活质量水平，使病人获取良好预后。本研究结果显示，实施Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预后，观察组病人术后DVT形成风险及发生率低于对照组(P<0.05)；观察组病人的肠胃功能恢复情况优于对照组(P<0.05)；观察组病人术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。由此可以看出，Caprini血栓风险评估联合集束化护理干预可减少腹腔镜下广泛性全子宫切除术病人术后DVT形成，促进病人术后胃肠功能恢复，降低病人术后并发症发生率，加快病人康复进程，从而提高病人生活质量。