复方苦参注射液联合顺铂治疗肝癌并发血性腹水患者的临床观察

王 军 厉晶萍

湖北省中医院肿瘤科 (湖北 武汉， 430074)

原发性肝癌的治疗以手术切除为首选方案[1]。对于不能开展手术切除治疗的晚期肝癌患者，血性腹水是一种常见的不良预后情况[2]，血性腹水患者除出现腹胀症状外，尚有乏力、头晕等贫血症状，血液分析显示不同程度贫血，患者生存期一般不会超过3个月。腹腔化疗作为恶性腹水的主要治疗方法，在部分肝癌患者中取得了一定的疗效，但也存在毒副作用较大、止血效果不佳等缺点，患者症状无明显改善，生活质量恶化，生存期得不到有效提高。本研究观察复方苦参注射液联合顺铂腹腔注射治疗肝癌并发血性腹水患者的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年12月湖北省中医院肿瘤科确诊的87例肝癌并发血性腹水的患者，分为治疗组(44例)和对照组(43例)。治疗组患者中男22例，女22例；年龄35～78岁，平均(59.7±10.9)岁；对照组患者男22例，女21例；年龄33～74岁，平均(57.3±9.5)岁。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①肝肿物穿刺活检确诊为肝癌或无肝肿物穿刺活检，经甲胎蛋白(AFP)、腹部CT或MRI及临床表现诊断为肝癌，在腹水脱落细胞学中找到肿瘤细胞；②腹腔积液均为渗出液，腹水红细胞数>1×1010/L诊断为血性腹水；③Karnofsky评分≥50分。

1.3 排除标准 ①依从性差，不能配合治疗的患者；②严重心、肝、肾功能损害者；③肝癌结节破裂征象者；④非肝癌导致的血性腹水者。

1.4 剔除及中止标准 ①病情无有效缓解，而需要接受其他治疗方案的患者；②影响试验进行或不能按要求开展试验操作的患者；③出现特殊生理变化、不宜继续观察的患者；④对本治疗药过敏的患者。

1.5 治疗方法 所有患者治疗前完善血常规、肝肾功能、凝血以及腹水B超检查，使用B超进行腹水测量和穿刺点定位，在定位点局部麻醉下行腹腔穿刺置管术，经CVC导管给予腹腔药物注射。治疗组患者依次注入复方苦参注射液(山西振东制药股份有限公司)60 ml、注射用顺铂40 mg(配入生理盐水40 ml);对照组患者注入顺铂40 mg(配入生理盐水40 ml)。注射结束后，均采用生理盐水冲管后予肝素盐水封管，导管末端用可来福封闭。叮嘱患者频繁变换体位，持续5 min，以便使药物能够均匀接触腹腔。两组患者均进行常规利尿、止吐及对症支持治疗。治疗周期3周，每周2次。每次腹腔注射前1～2 d复查血常规、肝肾功能。疗程结束后复查腹水彩超或腹部CT，对比腹水量和颜色。

1.6 疗效评价

1.6.1 腹水疗效评价 参照1980年WHO癌性渗液疗效评价标准，并结合研究目的进行综合评价。完全缓解(CR)：积液消失，至少维持4周；肉眼腹水性状非血性，腹水常规证实不含红细胞。部分缓解(PR)：积液显著减少，至少减少50%,并至少维持4周；肉眼腹水红色变浅，但腹水常规仍含有红细胞。稳定(SD)：积液减少不足50%,或增加但不超过25%；肉眼腹水红色无明显变化。进展(PD)：积液显著增加，肉眼腹水红色加深。

1.6.2 生活质量评价 采用Karnofsky评分进行生活质量评价：增加大于10分为改善，增加或减少小于10分为稳定，减少大于10分为下降。

1.6.3 不良反应评价 按照WHO抗肿瘤药物毒性反应分级标准进行不良反应评价，分为0～Ⅳ级。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效 全部患者均按计划完成治疗。两组比较，治疗组患者有效率(CR+PR/n)为22.7%，对照组为20.9%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。治疗组患者血性腹水颜色明显变浅或转为黄色，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者疗效比较

表2 两组患者治疗前后血性腹水颜色变化

2.2 两组患者生活质量 见表3。

表3 两组患者生活质量比较 (%，例)

2.3 两组患者不良反应 见表4。

表4 两组患者不良反应比较 例

3 讨论

血性腹水是晚期肝癌的常见并发症之一，缺乏有效的治疗方法，腹腔化疗直接将化疗药物注入腹腔，其化疗药浓度是全身给药浓度的2.5～8.0倍，并延长了药物与肿瘤细胞直接接触的时间，同时不会增加不良反应。腹腔化疗还能一定程度控制腹水的产生，缓解患者的痛苦，提高患者生活质量[3]。顺铂是常用的临床抗肿瘤药物，其在组织中的浓度高低与其抗肿瘤效果及其不良反应呈正相关，因此提高顺铂在靶部位的浓度，降低其在血液和其他组织中的浓度，不仅可以提高疗效，还能减少不良反应。单用铂类药腹腔化疗，虽然比全身化疗具有疗效好、不良反应小的优点，但仍然有部分病例不能耐受。

顺铂对腹水控制效果差，有骨髓抑制、胃肠道反应等不良反应，而联合使用复方苦参注射液对腹水控制效果好，减轻了化疗不良反应。复方苦参注射液由白土茯苓和苦参2味中草药经过现代提炼方法研制而成，其主要成分为氧化苦参碱、苦参碱等生物碱，具有止血、抗肿瘤、止痛、凉血解毒以及清热利湿等功效，临床上主要用于止血止痛以及肿瘤治疗，使用方法包括静脉和腔内注射[4，5]。复方苦参注射液对各种恶性肿瘤有一定的抑制作用[6，7]，其主要作用机制为抑制肿瘤细胞的增殖与转移、诱导肿瘤细胞的分化与凋亡，以及降低肿瘤耐药性，同时还能抑制肿瘤新生血管的形成，以及提高机体抗肿瘤免疫能力等[8-10]。

中医学认为血性腹水属“臌胀”范畴。《素问·至真要大论篇》云:“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热;诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”血性腹水的颜色多为红黄色和红色，液体一般浓浊稠厚，患者一般局部皮温多偏热、喜凉拒按，且局部多觉发热、胀满，因此其局部辨证多属“湿热毒证”。因“湿” “热” “毒”三邪相互胶结，治疗难度较大，因此从“热毒”和“湿”分步治疗的角度，以具有“凉血解毒、清热利湿”的复方苦参注射液腹腔注射治疗血性腹水，符合“热者寒之、以毒攻毒”的中医辨证论治原则。

治疗组患者治疗后肉眼血性腹水红色变淡，依据复方苦参注射液的药理作用和血性腹水形成过程，分析其可能作用机制如下。一是通过局部血管收缩、调控VEGF表达等抑制生成新生血管，减少局部血管面积，减弱血管通透性，最终减少局部红细胞渗出;二是通过直接抗肝癌作用减弱对腹腔血管的损伤，达到局部肿瘤出血减少的作用。

本研究显示顺铂联合复方苦参注射液腹腔注射治疗肝癌并发血性腹水患者，在近期治疗效果上无明显差异，其原因主要有以下几点：①血性腹水患者相对而言全身状况较差；②由于肿瘤浸润和严重挤压血管，血性腹水患者吸收腹腔药物的效果差；③血性腹水患者产生腹水的速度较快，较难放干腹水，导致腹腔药物注射后达不到需要的浓度；④血性腹水患者治疗期间需开展大量对症支持治疗。