安宁疗护融入社区居家养老服务研究

张丽艳，沈美玲

（辽宁师范大学 政府管理学院，辽宁 大连 116029）

一、引言

据国家统计局数据，截至2018 年末，全国总人口中60 周岁及以上人口为24 949 万人，占总人口的17.9%，其中65 周岁及以上人口16 658 万人，占总人口的11.9%。毕马威报告预计，2018—2050 年中国老年人比重将从12%快速升至30%。党的十九届四中全会提出：“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。”此举将医养结合养老服务进一步拓展，关注老年人全方位、全周期的健康养老服务建设。作为养老的最后一环安宁疗护在提升老年人晚年生活质量方面的重要作用已经开始引起社会的广泛关注。但目前健康养老与安宁疗护在发展过程中皆面临诸多挑战。老年人安宁疗护服务仍主要局限于由医疗卫生部门提供，并没有实现与健康养老有机融合。与此同时，社区居家养老模式已被社会广泛认同，国家也出台了促进社区居家养老推行的积极政策。探索借助社区居家养老的优势，将安宁疗护融入其中，将对我国养老环境生态化发展具有积极作用。

安宁疗护又称安宁和缓医疗、临终关怀、姑息疗法。最早由英国的Dr.Saunders 于20 世纪60 年代提出，旨在为临终病人提供减轻病痛的照料，关注临终病人的心理变化[1]。在老年人临终时刻，进行必要的医疗救助和护理，安抚老年人面对死亡时的消极、焦躁、恐惧等情绪，正确并且平静地面对死亡。老年人安宁疗护的服务对象不仅仅是临终老人，还包括临终老人家属，在老人生命的最后时刻，临终老人的家属同样需要人文关怀。这是一种治疗方式，是塑造生命价值的人文关怀[2]。但在我国，老年人安宁疗护事业起步较晚且分布不均匀，与我国老龄化现状严重不匹配。我国自2017 年起已开展两批次的安宁疗护试点，目前安宁疗护机构大多设置在大城市，小城市、乡镇以及农村的安宁疗护机构设置几乎为零。而2008 年由全国老龄委联合发改委、民政部等部门下发的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，首次对社区居家养老服务给出了明确界定，发展至今已十年有余。因社区居家养老可以使老年人在熟悉的环境中享受到所需的养老服务，目前已经成为绝大多数老年人养老的首选。但在发展的过程中，社区居家养老服务的医养资源结合不充分，加之老年人对精神养老服务的刚需，真正提高老年临终者生命质量的安宁疗护开始在养老环节被提及。打通老年人养老服务与安宁疗护服务的链接渠道，将养老服务与老年人安宁疗护服务进行无缝对接，符合老年人希望在熟悉的环境中平静离世的精神养老需求，是积极应对老龄化发展的必然选择。结合中国国情，探索打破社区居家养老和老年人安宁疗护有机融合的壁垒，以期形成中国特色的健康养老模式。

二、安宁疗护融入社区居家养老服务的优势

（一）完善社区居家养老服务体系

在社区居家养老服务中提供老年人安宁疗护服务，可以实现老年人养老服务与安宁疗护服务的无缝对接，使该项服务在社区内部环境以及老年人家庭环境中进行，符合老年人希望在熟悉的、温馨的环境下、家人熟悉的护理人员的陪伴下安静离世的精神需求。而且社区居家养老能够有效供给老年人及其家属最关心的基本医疗设备、医护人员等服务资源，可以为老年人提供必要的、及时的救治，除重大疾病外，无需转入医院，也可以避免老年人临终时接受过度医疗，提高老年人的临终生活质量[3]，从而完善医养结合更充分的社区居家养老服务体系。

（二）节省医疗资源

《中国老年健康研究报告（2018）》数据显示，我国人均健康预期寿命仅为68.7 岁，患有一种以上慢性病的老年人比例高达75%，老年人临终时刻多饱受病痛折磨，生活质量低下。而医院的医疗资源普遍非常紧张，很多有治疗需求的患者需要排队等床位，医院几乎无暇顾及临终老人的精神需求。在此背景下，在社区居家养老服务中融入老年人安宁疗护服务，将养老服务与安宁疗护服务有效对接，将极大缓解医疗机构的压力，帮助老年人可以在安静、熟悉的环境下获得专业的安宁疗护团队照护，同时减轻医生、护士的工作压力，节省医疗机构的床位、药品等医疗资源，真正提高医疗资源的使用效率。

（三）平衡安宁疗护服务供需

我国老龄化程度日趋加深，老年人安宁疗护服务需求量也随之不断攀升。民政部预计，2020 年80岁以上高龄老年人口将增加到约2 900 万人，失能老年人口将增加到4 200 万人。同时全国每年大约需要提供安宁疗护服务的病人、老人超过750 万人。相对数量如此庞大的老年人群体，以及老年人对安宁疗护服务的迫切需求，我国安宁疗护服务机构数量严重不足，截至2019 年底，可以提供安宁疗护服务的机构仅61 个，而提供安宁疗护服务的专业人才更是紧缺。在安宁疗护服务供需严重失衡的背景下，有效结合社区居家养老服务特点，将安宁疗护服务与其精准对接，将有效满足部分老年人对于安宁疗护服务的迫切需求，有利于缓解我国的安宁疗护服务供需不平衡。同时通过总结在养老服务中提供安宁疗护服务经验的基础上，更加有利于实现安宁疗护在整个养老服务体系中的嵌入，营造安宁疗护服务供需平衡的和谐环境。

三、安宁疗护融入社区居家养老服务面临的困境

（一）思想建设困境

由英国《经济学人》信息部发布《2015 年度死亡质量指数（The 2015 Quality of Death Index）》的“公众对姑息治疗的认识”评分中，中国得分为2（满分为5 分），中国公众对于安宁疗护服务的了解受传统文化影响较深，认识有限。

一是我国传统文化中的喜生恶死、重视风水的思想，以及将照料双亲之事委托于外人视为不孝的思想，使得公众对于安宁疗护服务接受程度不高，在生活中避谈死亡。也因为风水问题导致安宁疗护服务机构的选址多次产生邻避抗争，不断迁址。社区居家养老服务以社区为依托，在社区居家养老服务中引入安宁疗护服务面临的首要困境是如何斩断社区居民恐惧死亡的思想束缚，如何与社区内部居民进行充分沟通，使社区居民了解安宁疗护以及在社区居家养老服务中融入安宁疗护服务对老年人的积极意义，正确认识安宁疗护[4]。

二是公众在思想上将安宁疗护服务提供归属于医疗卫生机构，公众认为社区居家养老仅是老年人度过晚年生活的方式，并没有将安宁疗护服务与养老服务进行联系。在老年人病危、临终时刻，其子女多数会选择将老人从熟悉的社区养老环境或者家庭养老环境中转入医院，通过医疗手段延长老年人的生命，消耗大量资金与医疗资源进行过度治疗，甚至直到老年人生命最后一刻仍在治疗生理创伤，很少考虑老年人过度接受医疗救治后可能加剧的痛苦。而这主要是因为在公众的认知观念里，子女如果选择拒绝救治生病老人，哪怕拒绝的是无效救治，也是不孝[5]。在社区居家养老服务中嵌入安宁疗护服务面临的另一思想困境是转变公众对于养老服务与老年人安宁疗护服务分割的认知，真正将子女盲目地为老年人选择无意义医疗救助的固化思想打破，转而选择为老人提供专业的安宁疗护服务，尊重老人在熟悉的社区居家养老环境下安详而有尊严地走完生命历程。

（二）制度建设困境

一是社区居家养老服务制度与安宁疗护服务制度体系尚未健全。截至2019 年底，在全国范围内已开展四批次社区居家养老服务改革试点，多地出台地方性居家养老服务试行办法。但是现行的社会保障制度不能完全支持社区居家养老服务发展。比如养老服务的费用无法报销，部分养老护理费用收取的计算标准不明晰，费用过高，且社区居家养老服务的标准化制度严重缺失[6]。而涉及安宁疗护的法律条文多散落分布在养老政策中，无强制要求，法律效力低。截至2019 年底，无论是从国家层面，还是地方层面，我国尚未针对安宁疗护进行专门立法。国家卫健委2017 年发布的《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》和《安宁疗护中心实践指南（试行）》虽然对安宁疗护中心服务建设和实践指南进行了规范，但总体而言，两项法规均较为宏观，尚未出台后续推进政策措施，也未对具体规范安宁疗护服务质量、提升安宁疗护服务能力等提出建设性的建议。同时对于安宁疗护监管问题还未落实，没有制定具体的监管制度。故如何完善社区居家养老服务制度以及安宁疗护服务制度体系，为安宁疗护服务在现行的社区居家养老服务制度下有效运行提供依据。

二是居家养老服务与安宁疗护服务制度并行受阻。社区居家养老服务与安宁疗护服务两者具有共同的服务目标：满足老年人多样化的需求。但社区居家养老服务缺乏专业化的安宁疗护服务者，需要与专业安宁疗护服务团队合作，而安宁疗护服务人员的介入会带来一系列问题：如安宁疗护服务者一般扮演着服务提供者、资源链接者和协调者的角色，此三种角色放在社区居家养老服务中同样适用，但是专业的安宁疗护服务机构与社区养老服务机构两者皆有各自的服务制度，在为老年人提供服务的过程中，难免会出现服务项目重叠、服务标准不协调、协商不顺畅等问题。从已出台的国家政策看，目前在养老服务中增加老年人安宁疗护服务已得到政策支持，但是实践指导性不强。例如《“十三五”卫生与健康规划》中提出支持有条件的养老机构按照相关规定增设安宁疗护服务，但规划中仅寥寥数语。现实中的社区居家养老服务机构属于有条件增设老年人安宁疗护服务的养老机构，但如何对接安宁疗护服务及安宁疗护服务具体实施等没有明确规定。故如何协调社区居家养老服务制度与安宁疗护服务制度在社区居家养老服务体系中和谐共生是关键所在。

（三）人才建设困境

一是我国安宁疗护服务及社区居家养老服务人才供给短缺，同时人才激励机制动力不足。在人才供给方面：截至2018 年底，全国注册护士已超过400 万，但是专业的安宁疗护服务护理人员仍处于极度紧缺状态。同时由于我国安宁疗护服务机构分布不均，导致安宁疗护服务护理人才分布不均，在我国的中小城市及农村地区，专业的安宁疗护服务护理人才严重缺乏。我国社区居家养老服务人员的文化水平普遍较低，多为下岗、退休的中老年人，此类人群缺乏专业的护理知识以及实践技能的培训。同时该行业的工资待遇低、发展晋升空间小，导致社区居家养老服务从业人员的社会认同度及职业荣誉感低，该行业的人才一直处于供不应求的状态。在人才激励方面：党的十八大以来，我国出台的养老政策、安宁疗护政策中少有涉及人才建设的政策内容，且多为宏观政策，没有明确权责关系，没有提出具体的专业人才培养方案。我国尚未出台具体的养老服务人才以及安宁疗护服务人才引入政策、鼓励政策，以及配套的相关服务人员的考核机制、监管机制。现有的人才培养政策尚不足以缓解人才供给短缺的压力，在社区居家养老服务中引入老年人安宁疗护服务必须解决如何吸引更多的高水平专业人才加入其中，实现相关服务人才的供需平衡。

二是我国各高校、职业院所中的安宁疗护相关专业培养一直不尽如人意，专业的安宁疗护人才队伍建设遇阻。吕振波等人的研究显示，87%的医学学生没有选修过与安宁疗护有关的课程，甚至有4%的医学学生没有听说过“安宁疗护”这个名词[7]。目前在我国各高校、职业院校中暂时没有专门的安宁疗护课程设置，暂无专门的安宁疗护教育教材，同时我国医学高校中安宁疗护的有关课程的教育内容还停留在医疗救治、护理技能水平上，缺少对临终者心理及其他方面的探究，而且学科建设视角单一，仅从医学角度建设，缺乏从心理学、伦理学等角度出发帮助老年临终者缓解对死亡的恐惧。当前在社区居家养老服务中融入老年人安宁疗护服务，强化我国医学院校安宁疗护课程建设，保障安宁疗护服务专业人才建设是短板。

四、社区居家养老服务中融入老年人安宁疗护服务的建议

（一）鼓励老年人树立积极养老观念

一是在全社会范围内宣传“优逝”伦理价值。通过延续“优生优育”的宣传，以增加大众对“优逝”价值理念的认同[8]。转变传统不救治老人等于不孝顺老人的思想，主张避免老年人临终被过度治疗、临终无意义医疗，倡导临终老人有尊严、有质量地离世。从心理学、生命学、伦理学等角度出发，探讨在社区居家养老服务中帮助老年人树立老年生活质量意识，引导老年人重视生命品质，以及帮助老年人在晚年生活中树立正确生死观，缓解精神痛苦，平静、安详地度过临终生命。

二是通过科学共同体、政府、媒体、公众四个科学知识普及主体完善健康教育、死亡教育，正确认识我国的传统文化及思想，帮助社会大众正确面对衰老和死亡。为避免在社区居家养老服务中链接老年人安宁疗护服务时出现邻避抗争，在建设之初做好社区内居民的思想工作和协商工作，尊重居民意见，比如可以与居民一起合理规划建设地址，也可让专业人员入户为老人提供临终服务等，以形成临终老人与社区居民互利的局面[9]。

三是加强在社区居家养老服务中建设安宁疗护服务的社会舆论导向，加强宣传和国民教育。借鉴我国目前对于消防战士形象的宣传方式，制作形象宣传短片，根据真实事件并进行类型化再现拍摄电影或者电视剧，使安宁疗护服务从业人员可以形象化、鲜明化地走进公众视野，提高社会对于安宁疗护服务人员的职业认同感。使全社会了解并重视安宁疗护服务，了解社区居家养老中融入安宁疗护服务的优势及意义，在全社会范围内树立追求高品质、积极健康、有尊严的生命质量观念。

（二）健全居家养老服务与安宁疗护服务无缝对接机制

一是转变政府职能。在国家卫健委职能部门中增设安宁疗护职能机构或者在全国老龄办中增设安宁疗护职能部门，加强对社区居家养老服务中的安宁疗护服务监督管理，建立从社区到省市级的多级联动巡访制度，组建老年人安宁疗护服务质量巡防专业队伍，重点检查老年人安宁疗护服务的落实情况、关注老年人及其家属的评价情况。

二是构建安宁疗护融入社区居家养老服务的激励机制。社区居家养老服务、安宁疗护服务所具备的公益性、福利性特征，在很大程度上需要依靠国家的财政支持。政府应在提供建设用地、实行医疗保险系统统筹覆盖、相关税收进行优惠减免等方面提供支持，同时推进政府统筹运用授权经营、资本金注入、土地入股等方式与社会资本、民间资本合作，支持社区居家养老服务中嵌入老年人安宁疗护项目，以政府公信力带动该类项目的社会公信力。

三是推进社区居家养老服务中老年人安宁疗护服务的标准化建设。明确在社区居家养老服务中建立养老服务制度与安宁疗护服务制度的并行机制，达成养老服务制度与安宁疗护服务制度的有效融合。根据社区居家养老服务模式提供具有针对性的老年人安宁疗护服务：对失独以及选择社区居家养老机构中养老的临终老人，在社区居家养老机构中增设安宁房间，规范需要提供安宁疗护老人的身份确认、病程管理、医疗配置、心理安抚等，同时建设老年人安宁疗护服务质量评估制度；针对需上门提供安宁疗护服务的临终老人提供专业的安宁疗护服务队伍，缓解老年人生理上的疼痛，给予老人心理上慰藉，让临终者能够平静面对死亡，并为其家属提供心理疏导以及心理支持；将临终关怀费纳入医疗保障体系，使临终老人无论选择哪一种模式的安宁疗护服务都可享受医保报销福利，减轻老年人及其家属的经济压力，以真正实现老年人的老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安。

（三）加强医养复合人才队伍职业化建设

一是多渠道挖掘专业人才。老年人临终时刻的人文关怀是一项综合性服务，仅仅依靠安宁疗护服务人员或者养老服务人员是远远不够的，可以考虑充分利用我国现行的家庭签约医生服务资源。家庭签约医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，部分发展成熟的家庭签约医生团队中还具备心理咨询师、健康管理师等，他们是医养服务的基本人员构成。为家庭签约医生团队提供包括心理疏导和临终护理等相关专业技能培训，减轻老年人临终时刻生理上的病痛，同时为老年人提供亲情温暖和心理慰藉，强化医养复合人才储备力量[10]。

二是人才激励机制是医养复合人才队伍建设的重中之重。健全老年人医养服务从业人员激励机制，将养老服务人员、安宁疗护服务人员纳入企业新型学徒制试点和城市积分入户政策范围，也可借鉴时间银行模式，鼓励公众加入养老服务和安宁疗护服务志愿队伍，将志愿服务时间以虚拟货币的方式存入时间银行，以备公众在有需求的情况下获得相应的服务时间，同时形成有利于专业人才脱颖而出和良性循环发展的机制。要落实人才培养相关的职业培训补贴、职业技能鉴定补贴，增加养老服务以及安宁疗护服务从业人员的职业认同感、荣誉感，从而吸引更多的人才充实到医养复合人才队伍中。

三是鼓励多元化的医养复合人才培养模式。建议支持高等院校和职业技术类院校针对老年服务与管理专业开设安宁疗护相关专业课程，加快组织专家修订相关教材，增设安宁疗护实践教学，将安宁疗护课程设置为老年服务与管理专业学生的必修课，储备基本的安宁疗护知识，培养适应现代老年医学理念的复合型多层次人才；鼓励社会力量办学，经劳动行政部门审批并报同级教育部门备案后开展养老服务以及安宁疗护服务技能培训；同时借鉴社区居家养老提出的互助养老理念，积极开发老年人力资源，为身心健康的老年人及其家庭成员提供安宁疗护服务培训，倡导老年人安宁疗护互助模式。