康柏西普玻璃体腔注射联合23G玻璃体微创手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变的疗效观察

李妮，肖龙

糖尿病视网膜病变(DR)为糖尿病常见并发症之一，分为非增殖性(NPDR)、增殖性(PDR)。其中PDR占比超过55%，是导致糖尿病患者视力降低甚至致盲的主因[1]。目前临床可经微创玻璃体切割术治疗，可解除视网膜牵拉性脱离，并清除玻璃体腔内积血，进而复位视网膜，但术中易出血，使手术视野受限，手术时间延长，导致术中、术后并发症发生率升高，对患者视力恢复造成影响[2]。研究发现，血管内皮生长因子(VEGF)可加快PDR进展，而将抗VEGF药物注入玻璃体腔内可抑制新生血管生长[3]。本文观察康柏西普玻璃体腔注射联合23G玻璃体微创手术治疗PDR的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月-2019年12月怀化爱尔眼科医院收治的PDR患者46例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组各23例。观察组男13例，女10例；年龄43～72(57.46±9.21)岁；糖尿病病程6～17(10.58±2.42)年；PDR病程0.6～4(2.71±1.04)年；DR分期：Ⅴ期16例，Ⅵ期7例。对照组男14例，女9例；年龄45～74(57.60±9.44)岁；糖尿病病程8～16(10.68±2.53)年；PDR病程0.5～5(2.82±1.13)年；DR分期：Ⅴ期15例，Ⅵ期8例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可予以对比。本研究已经我院医学伦理委员会批准同意，术前患者或家属均知情本研究，且已签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：患者经相关检查确诊为PDR；单眼发病；神志清楚；沟通正常；符合23G玻璃体微创手术指征；临床资料齐全；可以随访。排除标准：血糖、血压不稳；心、肝、肾功能严重不全；既往存在视网膜激光光凝治疗史；合并可影响本次研究结果的眼部或全身疾病；伴有青光眼、白内障、眼内外伤等影响视力的疾病；呼吸系统疾病、循环系统疾病、严重高血压、严重体质过敏；孕产妇；临床资料不全。

1.3 治疗方法 23G玻璃体微创手术前，2组患者均给予盐酸左氧氟沙星滴眼液(江苏亚邦爱普森药业有限公司生产，国药准字H20030390，规格：15 mg ∶5 ml)点术眼，每次1～2滴，每天4次。观察组予以盐酸奥布卡因滴眼液(参天制药株式会社Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.生产，国药准字J20160094，规格：20 ml ∶80 mg)行表面麻醉，再行开眼睑，以聚维酮碘冲洗后，在角巩膜边缘3.5 mm处行穿刺，穿刺进玻璃体腔后，缓慢注入康柏西普(成都康弘生物科技有限公司生产，国药准字S20130012，规格：10 mg/ml,0.2 ml)0.5 mg/0.05 ml，再行压迫止血，经妥布霉素迪赛眼膏(齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20020496，规格：3 g)包眼，术毕予以患者常规抗生素滴眼液滴眼，每天4次，第2天复诊，测量眼压，了解前后节反应情况，5～7 d后行23G玻璃体微创手术。对照组无需上述操作即可行23G玻璃体微创手术。具体方法：术前2组患者须完成眼压测量、眼底照相、视野、超声等眼部相关检查。术前3 h给予复方托吡卡胺滴眼液(长春迪瑞制药有限公司生产，国药准字H20103127，规格：5 ml)滴眼3次以确保充分散瞳，术时患者呈平卧位，行常规消毒、铺巾后，予以开眼睑，以布比卡因(5 g/L)、利多卡因(20 g/L)麻醉球后、球周，再经盐酸丙美卡因滴眼液(5 g/L)局部麻醉结膜，行穿刺切口在巩膜边缘3.5 mm处2点钟、6点钟、10点钟方位，经三切口闭合式行三通道23G玻璃体切割套管，切割玻璃体(速度5 000 r/min)，切除视网膜前增殖膜，行全视网膜光凝，再结合眼底情况将灌注液、气体、硅油填充至玻璃体腔内，并于结膜下注射地塞米松(0.3 ml)、硫酸庆大霉素(0.2 ml)，术毕予以2组患者妥布霉素地塞米松滴眼液+非甾体类滴眼液滴眼，每天4次，连续使用1个月。

1.4 观察指标 治疗后随访3个月，比较2组患者手术指标(手术时间、术中出血、术中电凝、医源性视网膜裂孔发生情况)，手术前后视力、血清VEGF水平、黄斑厚度，术后并发症发生情况。视力采用LogMAR表示，数值越小说明视力越好。

2 结 果

2.1 手术指标比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血率、术中电凝率、医源性视网膜裂孔率均低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组手术指标比较 [例(%)]

2.2 手术前后视力、VEGF水平、黄斑厚度比较 手术前，2组视力、VEGF水平、黄斑厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后2组视力均高于手术前，VEGF水平、黄斑厚度均低于手术前，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后视力、VEGF水平、黄斑厚度比较

2.3 术后并发症比较 观察组术后并发症发生率为21.74%，低于对照组的69.57%(χ2=10.602，P=0.001)。见表3。

表3 2组术后并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

PDR患者受高血糖所致毛细血管结构、生理功能变化致使视网膜血流量变化等影响，可表现出新生血管生成、纤维增殖病变等特征[4]。目前临床可经糖皮质激素、激光光凝、抗VEGF、手术等治疗。最常用的手术方式为23G微创玻璃体切割术，该术式可切除、剥离并清除视网膜周围新生血管组织，缓解玻璃体牵拉视网膜情况，减轻医源性视网膜损伤情况[5]。但受病情所致新生血管数量增多影响，加上手术器械对视网膜的刺激，较易于术中引发出血，进而对手术视野造成影响而行紧急电凝止血，电凝止血过程可延长手术时间，增加手术难度与术中、术后并发症，从而影响患者预后及视力恢复[6]。因此如何降低术中出血率，避免因出血行止血时引发新的视网膜裂孔或原有视网膜裂孔加大，导致出血无法控制而影响预后成为临床研究的重点。临床研究发现，VEGF因具有内皮细胞有丝分裂促进作用而在PDR患者新生血管病理、生理形成中起到关键作用[7]。相关研究证实，玻璃体内VEGF浓度越高DR发病率越高。因此阻止VEGF与其受体结合对于改善DR患者病情具有重要作用。目前临床常用的抗VEGF药物有康柏西普、雷珠单抗等多种，康柏西普为我国自主研发的新型抗VEGF融合蛋白，其具有极强亲和力，可竞争性抑制VEGF与受体结合，并阻滞VEGF家族受体激活，从而对内皮细胞增生与血管新生产生抑制，是效果显著的抗VEGF药物[8]。本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血率、术中电凝率、医源性视网膜裂孔率、术后并发症发生率均低于对照组，视力高于对照组，VEGF水平、黄斑厚度均低于对照组，与段娜等[9]研究结果相一致。由此可见，抗VEGF药物在PDR患者23G微创玻璃体切割术中起到一定作用，分析原因：康柏西普玻璃体腔注射可使其于局部起作用，从而对视网膜血管内皮细胞迁移、生长予以抑制，使眼内VEGF浓度降低，进而降低新生血管生成，降低术中出血率，最大程度确保手术视野而提高手术效果，避免因反复止血等操作而延长手术时间，极大降低术中、术后并发症发生率，促进患者术后视力恢复[10]。

综上所述，康柏西普玻璃体腔注射联合23G玻璃体微创手术治疗PDR的效果较好，利于缩短手术时间，减少患者术中、术后并发症，利于患者视力、视网膜增殖改善，临床应用价值较高，可在临床予以推广应用。