某二级医院门急诊处方点评分析

季晓

随着医药行业的迅速发展，各类医药品种增多，随之出现的不合理用药现象越发频繁，如何提高合理用药水平，确保患者安全、有效、合理、经济使用药物是当前医务工作者面临的重要问题。及时发现已出现的不合理用药情况才能加以干预，使其合理化，而处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一[1]。《处方管理办法》中明确规定医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，通过登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预[2]。为此该院成立处方点评工作小组每月对门急诊处方进行点评，及时发现问题并进行干预，促进临床合理用药。

1 资料与方法

2016年某二级医院每月随机抽取4 d处方(不含麻醉药品和精神药品处方)，2016年抽取处方10 042张。根据《处方管理办法》[2]《医院处方点评管理规范(试行)》[3]《抗菌药物临床应用指导原则》[4]《糖皮质激素类药物临床应用指导则》[5]《中成药临床应用指导原则》[6]、法定药品说明书及公开发表的文献资料，对该院10 042张门急诊处方进行点评分析。

2 结 果

2016年点评处方10 042张，每月处方合格率虽有个别月份呈下降趋势，但从全年来看处方合格率明显提高平均合理率97.54%，见图1。2016年1-12月不合理处方247张，占抽查处方总数的2.46%。其中不规范处方146张占59.11%，用药不适宜处方87张占35.22%，超常处方14张占5.67%。见表1。

图1 该院2016年1-12月份处方合理率

表1 该院2016年门急诊处方点评分析

3 讨 论

3.1 不规范处方

3.1.1 前记、正文、后记内容缺项或不详：前记漏写患者姓名、年龄、体质量，或新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄；正文未写用法用量或需注明皮试结果而漏写皮试结果，如处方开具丁酸氢化可的松软膏，只注明外用，未注明用量和用药频次；后记医师或药师未签字。

3.1.2 未写临床诊断或临床诊断书写不规范：如诊断书写左足痛，未注明具体的临床诊断，仅记录临床症状，影响药物的遴选；诊断书写为“慢支”“脑梗”“过敏”“TIA”等不完整诊断。

3.1.3 药品名称书写不规范：主要包括未使用规定的药品通用名称开具处方、未注明剂型、药品名称书写不全等不规范处方，如甲钴胺胶囊只写商品名，马来酸氨氯地平分散片只写马来酸氨氯地平，珍珠明目滴眼液写为珍珠明目液，伤科跌打胶囊写为跌打胶囊。

3.1.4 药品剂型、规格或单位书写不规范：主要包括漏写或错写剂型、规格或单位，如注射用单磷酸阿糖腺苷只写单磷酸阿糖腺苷；硝苯地平控释片只写硝苯地平片；五淋化石胶囊0.3 g×36粒/盒写为36粒/盒，用量中写为一次服用0.9 g。

3.1.5 处方修改后未签字或未注明修改日期：主要包括药品名称、药品用量、处方药品总量、临床诊断修改后不签字或只签字而不注明修改日期。

3.1.6 书写潦草字迹难以辨认：主要集中在临床诊断字迹潦草，难以辨认，个别医师处方签名较潦草。

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 适应证不适宜：(1)诊断为上呼吸道感染选择六味地黄丸治疗。六味地黄丸为中成药，主要功效为滋阴补肾，临床可用于治疗糖尿病、高血压、牙周炎、泌尿系统疾病、小儿肾病等[7]。(2)诊断为急性呼吸道感染选择普通胰岛素治疗。胰岛素是机体内惟一降低血糖的激素，普通胰岛素临床用于治疗糖尿病。(3)诊断为支气管炎选择注射用单磷酸阿糖腺苷治疗。单磷酸阿糖腺苷为抗病毒药物，临床主要用于治疗疱疹病毒口炎、皮炎、病毒性带状疱疹等。(4)诊断为病毒感染，选用红花注射液治疗。红花注射液为中药注射剂，主要功效为活血化瘀，临床用于治疗闭塞性脑血管疾病、冠心病、脉管炎。(5)诊断为冠心病选择二甲双胍治疗。二甲双胍为双胍类口服降糖药，临床主要用于肥胖型2型糖尿病或饮食控制未成功的患者。(6)诊断为糖尿病选择马来酸氨氯地平分散片治疗。氨氯地平片为钙通道阻滞剂，临床用于治疗高血压。(7)诊断为高血压除开具治疗高血压的药物还开具治疗抗肿瘤的药物来曲唑片。(8)诊断为高血压选择阿托伐他汀钙片治疗。阿托伐他汀钙片为羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，临床用于治疗高胆固醇血症和高脂血症。(9)临床诊断为发热，单独静脉滴注地塞米松磷酸钠治疗，单纯以退热为目的使用糖皮质激素类药物，并未严格按照适应证给药[5]。

3.2.2 用法用量不适宜：(1)用药频次不适宜：二甲双胍缓释片(麦特美)每天3次，缓释制剂半衰期一般为8～12 h，一般每天给药1次即可，病情加重时可根据血糖和尿糖调整为每天2次，但最大剂量不超过2 000 mg[8]。注射用头孢米诺钠1 g×2支用0.9%氯化钠注射液250 ml溶解，每天1次，头孢米诺钠属于时间依赖型抗菌药，杀菌效果主要取决于其血药浓度超过最低抑菌浓度的持续时间[9]，应按照说明书规定给予常用剂量，成人每天2次给药，儿童每天3～4次给药。常见用药频次不适宜的头孢菌素类抗生素还包括头孢西丁钠、头孢噻肟钠和头孢哌酮/舒巴坦钠。处方开具盐酸克林霉素注射液治疗慢性支气管炎，每天1次，克林霉素属短抗菌药物后效应(PAE)时间依赖性抗菌药，应每天多次给药，若将多次给药药量1次使用易导致药物不良反应[10]。(2)药物用量不适宜：处方诊断为下呼吸道感染，开具奈替米星注射液治疗，每天1次，单次用量300 mg，说明书规定单次剂量不能超过3.25 mg/kg，处方用量偏大。临床诊断为支气管炎，开具头孢克洛咀嚼片治疗，给药剂量为每次0.5 g，每天3次，说明书规定成人常规剂量为每次0.25 g，严重感染患者剂量加倍，但在门急诊处方中多见每次0.5 g，用量偏大。8岁儿童开具利福昔明干混悬剂治疗腹泻，用法是每次0.03 g(0.1 g/包)，每天3次，而说明书规定6～12岁儿童每次0.1～0.2 g(1～2包)，每天4次，处方用量偏小。(3)溶媒用量不适宜：头孢米诺钠、头孢西丁钠、克林霉素等抗菌药物需每天多次给药，部分处方用药频次符合说明书规定，但溶媒量仅够一次给药用量。

3.2.3 联合用药不适宜：急性胃肠炎患者，处方医师选择庆大霉素联合西咪替丁治疗，庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，神经肌肉阻滞是该类药物主要的不良反应之一，西咪替丁为H2受体阻断药，也具有神经肌肉阻滞作用，两者联用神经肌肉阻滞作用加强，易导致呼吸抑制[11]。诊断为上呼吸道感染，处方开具地塞米松磷酸钠注射液入炎琥宁注射液治疗，炎琥宁为中药注射剂，应单独使用，严禁与其他药物混合配伍。

3.2.4 配伍不当：地塞米松磷酸钠注射液配伍甘露醇注射液治疗腰椎间盘突出症，20%甘露醇为过饱和溶液，单独使用经常出现液体结晶现象，地塞米松磷酸钠注射液为磷酸酯钠盐，内含0.2%亚硫酸钠(一种盐析剂)，两者配伍使用极易发生盐析反应，增加不良反应发生率[12]。维生素C注射液与核黄素注射液在同一溶媒下使用，维生素C注射液具有较强的酸性和还原性，与碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)、核黄素、铜、铁离子(微量)的溶液配伍，可使维生素C遭到破坏失去疗效[13]。

3.2.5 重复给药：中成药联合应用应遵循药效互补和增效减毒原则，不宜同时使用含2种以上相同组方的药物治疗同一种疾病[14]。如诊断为咽炎开具复方鱼腥草糖浆和蒲地蓝消炎口服液治疗，两者均为清热解毒药，且均含有板蓝根和黄芩，两种药物成分和功效作用均有重复；诊断为人工流产术后，开具五加生化胶囊、康妇灵胶囊、康妇消炎栓，前两种药物均含有当归，后两种药物均含有苦参，五加生化胶囊功效为益气养血、活血化瘀，康妇灵胶囊功效为清热燥湿、活血化瘀、调经止带，康复消炎栓功效为清热解毒、利湿散结、杀虫止痒，前两种药物或后两种药物两两之间存在重复用药。重复用药不仅增加患者的医疗负担，且容易增加药物不良反应发生率。

3.3 超常处方

3.3.1 无适应证用药：(1)常见临床诊断为上呼吸道感染选用头孢克洛咀嚼片(迪素)治疗，85%以上的上呼吸道感染为病毒性，而抗菌药物对病毒感染无效，病毒感染损伤局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染时，才有指征使用抗菌药物[15]。(2)诊断为咽炎选择左氧氟沙星片治疗，咽炎主要为病毒和细菌感染，分为急性咽炎和慢性咽炎，头孢他啶、头孢曲松和万古霉素对慢性咽炎各种细菌的敏感性较好[16]，急性咽炎多为病毒感染，其次为细菌感染，细菌以链球菌、葡萄球菌及肺炎链球菌多见[17]。(3)诊断为急性支气管炎选择利福昔明治疗，急性支气管炎大多为病毒感染，抗生素不宜作为常规用药[18]，且利福昔明干混悬剂主要适用于敏感病原菌引起的肠道感染。

3.3.2 超说明书用药：(1)处方诊断为输尿管结石，选用硫酸依替米星注射液治疗，而药品说明书中规定其适应证为肾脏和泌尿系统感染：如急性肾盂肾炎、膀胱炎、慢性肾盂肾炎或慢性膀胱炎急性发作等[19]。(2)诊断为肾结石、咽炎选择奈替米星治疗，说明书中该药适用于敏感细菌所引起的严重或危及生命的细菌感染性疾病(包括复杂性泌尿道感染、败血症、皮肤软组织感染、腹腔内感染和下呼吸道感染)的短期治疗。(3)诊断为支气管炎，开具金莲花分散片，说明书明确表明该药用于治疗咽炎、扁桃体炎、尿路感染、中耳炎、上呼吸道感染和肠炎，而支气管炎为下呼吸道感染。

4 小 结

近几年该院持续开展处方点评且力度不断加大，处方点评效果较明显，有效促进了临床合理用药，但仍存在一定的问题，主要存在问题为不规范处方和用药不适宜处方，通过分析调查其主要原因为：(1)部分处方医师专业知识掌握不全且更新不及时，加之就诊患者多比较忙乱，导致处方书写不规范，少数医师在药物选择时一方面缺乏慎重考虑，另一方面与患者沟通不深入对病情诊断不明确；(2)药师在处方调剂环节未严格按照四查十对制度，少数药师药学知识掌握不全，且与处方医师缺乏沟通，医院在临床药学方面的相关制度尚不完善；(3)部分患者考虑时间、经济、交通等原因导致对医师依从性差，部分患者盲目相信药品费用越高疗效越好，增加了药品不合理使用发生率。

针对上述发现的问题及原因，建议：(1)医院应加大处方点评力度，建立并完善相关奖惩制度；(2)定期对处方点评结果进行分析，并对处方医师和药师进行培训；(3)医师和药师应加强自身专业知识的学习，提高业务水平，同时应增强责任心，加强合理用药意识；(4)医师与药师及与患者之间应加强沟通，相互协作，多方共同努力下保证患者用药安全、有效、经济，进一步促进临床合理用药。