甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果

金林霞，瞿卫

子宫瘢痕妊娠属剖宫产术后常见的严重并发症，发病初期并无典型的临床表现，因此常被误诊为先兆流产及月经失调等；若救治不及时，极易导致子宫破裂、大出血等症状，对患者的生命安全造成威胁。近年来大力提倡阴道分娩，剖宫产率明显降低，但术后瘢痕妊娠孕妇发生率仍呈逐年攀升趋势。由此可见，对子宫瘢痕妊娠患者患者采取科学有效的治疗措施至关重要。目前临床治疗该病无特效措施，多通过药物干预缓解临床症状，改善β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，降低不良反应发生率。甲氨蝶呤是目前临床常见的抗代谢类药物，局部注射后进入胚胎滋养细胞，抑制胚胎滋养细胞生长增殖。研究报道[1]，以米非司酮为基础联合甲氨蝶呤可有效提升临床疗效并改善预后。本研究观察甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1-8月湖北省孝昌县妇幼保健院收治的子宫瘢痕妊娠患者48例，遵循治疗模式差异分组方式分为观察组和对照组。观察组25例，年龄23～43(32.59±8.36)岁；孕周6.5～12(9.11±2.14)周。对照组23例，年龄23～44(33.50±8.41)岁；孕周6.5～13(9.75±2.33)周。2组患者年龄、孕周等基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者与家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经超声检查，均符合临床对子宫瘢痕妊娠的诊断要求；(2)肝肾功能正常；(3)生命体征平稳；(4)腹腔内未出现活动性出血；(5)血常规正常；(6)存在剖宫产史。排除标准：(1)精神疾病严重者；(2)合并血液系统疾病者；(3)腹腔积液者；(4)生命体征不平稳者；(5)腹腔内出现大出血者；(6)存在明确手术指征者；(7)存在米非司酮、甲氨蝶呤禁忌证者；(8)心肺肾等重要器官合并存在功能衰竭者；(9)合并恶性肿瘤者[2]。

1.3 治疗方法 对照组给予米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司生产，国药准字H20033550)50 mg口服，每天2次，坚持用药3 d，同时将服药期间常见注意事项告知患者，密切观察血清β-HCG下降情况；用药后3 d给予清宫手术，若患者β-HCG下降幅度不理想，可继续追加米非司酮。观察组在对照组治疗的基础上联合甲氨蝶呤妊娠囊内注射治疗：指导患者取仰卧位，超声检查腹部；后将其转变为截石位，阴道彩超确认子宫瘢痕位置，确认后常规扫描与检查。消毒，在超声引导下将穿刺针进入孕囊，抽取囊液后注射甲氨蝶呤(湖州展望药业有限公司生产，国药准字H20003089)50 mg，注射3 d后行清宫术。

1.4 观察指标与方法 (1)比较2组治疗前后血清β-HCG水平，分别于治疗前、治疗后3 d清晨取患者肘静脉血2 ml进行离心(3 000 r/min)，10 min后取上清液保存，采用全自动生化分析仪测定β-HCG水平[3]。(2)比较2组治疗前后生活质量。采用SF-36简表评价生存质量，共8维度(36条目)，0～100分，评分越高表示生活质量越好[4]。(3)比较2组β-HCG恢复时间、病灶消失时间、阴道出血量、月经恢复正常时间及住院时间。(4)比较2组不良反应。

2 结 果

2.1 治疗前后血清β-HCG水平比较 治疗前，2组血清β-HCG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血清β-HCG水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后血清β-HCG水平比较

2.2 临床症状缓解时间、阴道出血量及住院时间比较 观察组β-HCG恢复时间、病灶消失时间、月经恢复正常时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)，阴道出血量少于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组临床症状缓解时间、阴道出血量及住院时间比较

2.3 治疗前后生活质量评分比较 治疗前，2组躯体功能、活力、躯体角色、心理卫生、肌体疼痛、社会功能、情绪角色及总体健康评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血躯体功能、活力、躯体角色、心理卫生、肌体疼痛、社会功能、情绪角色及总体健康评分均高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后生活质量评分比较分)

2.4 不良反应比较 观察组出现胃肠道反应1例；对照组出现胃肠道反应4例，肝功能损伤1例，骨髓抑制1例。观察组不良反应总发生率为4.00%，低于对照组的26.09%(χ2=4.691，P=0.030)。

3 讨 论

调查发现，我国剖宫产率明显高于40%，部分地区剖宫产率高达70%～80%，导致子宫瘢痕妊娠发生率明显增加。目前临床仍未完全明确子宫瘢痕妊娠的发病机制，仅认为与子宫内膜、子宫剖宫产术后瘢痕所致的微小腔道等因素密切相关[5]。患者以阴道不规则流血症状较多见，且部分患者伴有或不伴停经史，因此极易与宫内早孕混淆，导致早期诊断出现误诊。子宫瘢痕妊娠会导致子宫破裂，情况较严重者，甚至会出现出血性休克，从而危及生命。因此，该病一经诊断需立即接受对症治疗。

目前临床治疗子宫瘢痕妊娠仍无标准的治疗方案，仅通过药物、手术及介入等常规措施开展治疗。药物中以甲氨蝶呤、米非司酮最常见。甲氨蝶呤属细胞周期特异性药物(抗叶酸代谢类)，用药后可有效治疗滋养细胞肿瘤，对细胞代谢干扰后可有效抑制妊娠早期滋养叶细胞活性，从而促进绒毛或胎盘组织变性、坏死。米非司酮属典型的甾体类激素孕酮拮抗剂，也是有效的杀胚药物，用药后竞争性较高，可有效结合内源性孕酮，从而发挥显著的抗孕酮效果，进一步促进蜕膜及绒毛组织变性，杀灭胚胎(依赖黄体发育)。随着临床研究的不断深入，发现单独甲氨蝶呤肌内注射给药起效慢且疗程长，并且治疗期间必须密切监测妊娠囊包括周围的血流信号，避免子宫严重出血。妊娠囊内注射甲氨蝶呤联合米非司酮口服治疗可进一步提高局部药物浓度，快速阻断妊娠发展[6]。

本研究结果示，治疗后，观察组β-HCG水平较低，β-HCG恢复时间和住院时间较短，与徐芳等[7]研究基本一致。说明甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服治疗子宫瘢痕妊娠整体疗效显著，分析原因，甲氨蝶呤妊娠囊内注射较肌内注射起效更快，且可提高局部药物浓度，快速阻断妊娠发展。治疗后，观察组病灶消失时间、阴道出血量、月经恢复正常时间均优于对照组，周晴晴等[8]研究基本一致。观察组不良反应总发生率明显较对照组低，与丘广红等[9]研究基本一致。以上结论均证实甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果较好。

甲氨蝶呤属抗代谢疗法药物，是一种叶酸还原酶抑制剂，进入机体内可阻断蛋白质与DNA、RNA、嘌呤核苷酸合成，干扰细胞的正常代谢，抑制叶细胞活性，促使绒毛、胎盘组织出现变性、坏死情况，终止胚胎的继续发育。米非司酮属孕激素拮抗剂，具有诱导月经、终止早孕、促进宫颈成熟等作用，进入机体后，主要作用于子宫内膜，可迅速与孕酮受体结合，起到较强的抗孕酮功效，抑制蜕膜发育，使胚囊脱模、剥离[10]。

综上所述，甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服治疗子宫瘢痕妊娠临床效果较好，联合用药竞争性较高，值得推广并借鉴。