降钙素原水平对脓毒血症患者停用抗菌药物时机的指导价值

杨晖

脓毒血症作为炎性反应综合征，多因细菌或病原体感染所致，其高危因素是免疫功能障碍、基因多态性、组织损伤及凝血功能异常等，与多器官、多系统关系密切，病死率较高，临床将抗菌药物治疗作为重点，但长期服药会增加患者耐药性，预后效果差，还会造成医疗资源浪费[1]。为改善这一现状，临床会适当停用抗菌药物，以挽回脓毒血症患者的生命，但多数情况下会出现停药时机错误的情况，若抗菌药物停用过早会增加抗感染失败率，若停药过晚会增加患者病死率，均会影响预后恢复[2]。有学者指出，长期进行抗菌药物治疗会增加细菌耐药性，更甚者会出现“超级细菌”，影响患者预后，且浪费医疗资源，选择合适的停药时机十分必要。相关研究发现，健康人机体中的降钙素原水平极低，若机体存在细菌感染，会增加降钙素原水平，故以降钙素原水平变化为抗菌药物停用依据，可达到改善预后的效果[3]。本研究旨在分析降钙素原水平对脓毒血症患者停用抗菌药物时机的指导价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2018年10月-2019年10月云南省保山市人民医院重症医学科收治的脓毒血症患者74例，采用随机数字表法分为试验组和常规组各37例。试验组男23例，女14例；年龄45～75(57.42±5.81)岁；体温38.5～41.3(40.07±0.36)℃；急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分14～24(18.39±3.82)分。常规组男21例，女16例；年龄43～72(56.18±4.93)岁；体温38.7～41.2(39.14±0.82)℃；APACHEⅡ评分15～23(19.25±3.64)分。2组患者年龄、体温、APACHEⅡ分值等临床资料无差异(P>0.05)，具有可比性。研究获得伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：确诊为脓毒血症的患者；未使用抗菌药物前行血培养及降钙素原水平检测，且结果为阳性的患者。排除标准：确诊为局部慢性感染或特殊细菌感染的患者；恶性肿瘤的患者；研究开展前3个月存在糖皮质激素或免疫抑制剂药物治疗史的患者；生存期较短的患者。

1.3 治疗方法 常规组以常规治疗原则作为依据停用抗菌药物。试验组定时监测患者血清降钙素原水平，转出ICU或抗菌药物停用3 d后停止监测，若血清降钙素原水平降低幅度不低于峰值的90%或下降至0.25 μg/L及以下，应停用抗菌药物。

1.4 血清降钙素原监测方法 入院后患者均行中段尿培养及血培养，菌落形成后通过ATB半自动细菌检定仪对菌种进行鉴定，后通过发光免疫分析仪检测患者血清降钙素原水平。

1.5 观察指标 比较2组临床指标及预后情况。临床指标包括抗菌药物使用时间及ICU入住时间；预后情况包括28 d内复发率及病死率。

2 结 果

2.1 临床指标比较 试验组抗菌药物使用时间及ICU入住时间均短于常规组(P<0.01)。见表1。

表1 2组临床指标比较

2.2 预后情况比较 试验组28 d内复发率及28 d内病死率均低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 2组预后情况比较 [例(%)]

3 讨 论

脓毒血症作为全身炎性反应综合征，多因细菌感染所致，临床表现为外周血白细胞增加、心动过速及发烧等，病情初期需进行细菌培养，但其速度较慢，很容易导致病情加重，引起器官循环障碍及功能异常，更甚者会增加患者病死率，临床依据病情严重程度，将脓毒血症分为脓毒性休克、严重脓毒症及脓毒症，其中严重脓毒症会伴随低血压、组织灌注不良、器官功能异常等症状，而脓毒性休克则表现为持续性的低血压，治疗难度较大，常规药物很难达到较好的疗效，故多在评估患者病情的基础上，采取抗菌药物治疗[4]。由于脓毒血症早期无明显特异性，部分患者确诊时已错过最佳治疗时间，会增加治疗难度，而降钙素原作为检验标志物，可及时发现机体异常，以此为依据可提高脓毒血症的检出率，从而开展及时有效的抗菌药物治疗，利于改善患者预后。

相关研究发现，抗菌药物治疗脓毒血症效果显著，可有效控制患者病情，但随着药物使用时间的延长，细菌耐药性会逐渐增加，很可能会引发“超级细菌”，增加治疗难度[5]。为促进患者预后恢复，临床多会在适当的时机停用抗菌药物，但由于脓毒血症病情进展较复杂，不能及时掌握机体情况，停药时机易出现错误，导致病情加重，引发医患纠纷，故寻找合适的抗菌药物停用时机成为研究重点[6]。

降钙素原是机体内常见糖蛋白，由甲状腺滤泡旁细胞产生，其中有116个氨基酸序列，经特异性蛋白水解后会形成降钙素，向细胞外分泌，达到调节磷酸盐代谢及钙离子代谢的效果[7]。健康人中的降钙素原水平极低，中度细菌感染不会发生变化，但当机体出现严重细菌感染、脓毒血症时，血清降钙素原水平会显著上升，故临床常用其作为炎性标志物及脓毒血症的诊断标志物，在感染监测中得到广泛应用[8]。相关研究发现，脓毒血症患者机体内多种组织和细胞会持续释放降钙素原，且在发病后6 h内会持续升高，继而达到峰值。由于降钙素原对细菌感染的特异性较强，感染得到有效控制或消除时，其水平会有所降低，临床多以此判断机体感染情况，并调整治疗方案。

本研究结果显示，试验组抗菌药物使用时间及ICU入住时间均短于常规组，试验组28 d内复发率及28 d内病死率均低于常规组。可见将降钙素原水平作为依据确定脓毒血症患者的抗菌药物停用时机，可缩短患者恢复时间，降低复发率及病死率，且具有较高的经济性，利于减轻患者内心压力，实现优异的预后恢复效果。分析其原因发现，每天监测降钙素原水平，将其作为依据选择抗菌药物停用时机，当患者降钙素原水平降低程度不低于90%或绝对值不超过0.25 μ/L时，停用抗菌药物[9]。此种方式可减少抗菌药物暴露，降低患者耐药性，且不会对脓毒血症预后产生影响，无感染复发风险，其安全性得到保证，可用于指导患者合理使用抗生素。陈晓艳[10]将62例脓毒血症患者分为两组，发现以降钙素原水平作为抗菌药物停用时机的试验组预后情况更好，其抗菌药物使用时间(9.6±3.3)d及ICU住院时间(14.9±4.6)d短于对照组的(12.0±3.6)d、(17.1±5.5)d，且试验组28 d内复发率(3.20%)、病死率(9.70%)低于对照组(P均<0.05)，与本研究结果一致。可见将降钙素原水平作为脓毒血症患者停用抗菌药物的依据，具有较高的指导价值，利于改善患者预后。但本研究的样本选择量较少，所得结果可能存在偏差，需增加样本量进行更深入的分析。本研究未对脓毒血症患者预后恢复情况进行较长时期的随访，无法观察降钙素原水平对患者远期生存情况的影响，在未来的研究中应延长随访时间，提高研究的有效性和科学性，为患者抗菌药物停用时机的选择提供依据。

综上所述，在脓毒血症患者的治疗中，依据降钙素原水平停用抗菌药物的效果较好，可有效缩短抗菌药物的使用时间及ICU入住时间，可避免交叉感染，还可减轻其经济负担和心理压力，利于促进患者预后恢复。此外，依据降钙素原水平停用抗菌药物，还可降低患者28 d内复发率及病死率，在挽救患者生命、提高生存质量方面效果较好，建议广泛使用。