二级医院及社区医院含肝、肾毒性活血化瘀类中成药应用的安全性分析

周慧，项奇珍

一般来说，中药被认为是安全的，因为其成分是自然产生的，已使用了数千年。目前，中药被越来越多的人接受，不仅因为其临床疗效得到了证实，而且是天然的，与传统药物相比，具有相对良好的滋补性。中药作为中药制剂的原料从根本上影响其肝毒性，毒性程度也影响其制剂肝毒性的毒性程度。《神农本草经》中早有记载:“药有酸甘苦辛咸五味，又有寒热温凉四气及有毒无毒”。

然而，中成药的潜在毒性，特别是药物性肝损伤(DILI)，已成为全球草药使用迅速增加的一个令人关注的医学问题[1-2]。中成药所致肝损伤是一个重大挑战，需特别的临床和监管关注，以提高病例评估的质量，确定这些药物的安全性和效益[3-4]。本研究分析上海市华新镇社区卫生服务中心和上海市青浦区朱家角人民医院具有肝、肾毒性活血化瘀类中成药的使用情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2019年上海市华新镇社区卫生服务中心和上海市青浦区朱家角人民医院具有肝、肾毒性活血化瘀类中药处方，对销售金额、限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)、序号比(DUI)、联合用药不合理等情况进行统计、分析。

1.2 研究方法 (1)回顾性总结2019年两家医院具有肝、肾毒性活血化瘀类中药制剂的销售金额、DDD、DDDs、DUI及联合用药不合理等情况。(2)以WHO推荐使用的DDD和DUI为衡量指标，对两家医院具有肝、肾毒性活血化瘀类中药制剂使用的合理性进行分析和讨论。

1.3 近年文献提及的肝毒性及肾毒性中草药[5-7]

1.3.1 具有肝毒性的中草药：见表1。

表1 具有肝毒性的中草药

1.3.2 具有肾毒性的中草药[8]：见表2。

表2 具有肾毒性的中草药

2 结 果

2.1 含有肝肾毒性的口服活血或瘀类中成药品种 二级医院涉及胶囊10种,片剂6种,丸剂2种,颗粒剂3种;社区医院涉及品种胶囊7种,片剂2种,丸剂2种,颗粒剂1种。见表3。

表3 两家医院含有肝肾毒性的口服活血化瘀类中成药

2.2 两家医院含肝、肾毒性活血化瘀类中成药的销售金额、构成比及排序 见表4。

表4 两家医院含肝、肾毒性活血化瘀类中成药的销售金额、构成比及排序

2.3 含肝、肾毒性活血化瘀类中成药的利用情况 统计含肝肾毒性活血化瘀类药物的DDDs及DUI，两家医院DUI为0.9～1分别为11种及9种；DUI<0.9的分别为7种及2种；DUI>1分别为2种及1种。见表5。

表5 2019年两家医院含肝、肾毒性活血化瘀类中成药DDDs及排序

2.4 二级医院含肝、肾毒性活血化瘀类中成药联合应用情况 见表6。

表6 二级医院含肝、肾毒性活血化瘀类中成药的联合应用情况

3 讨 论

由表4可以看出，二级医院销量排在前5位的药品为龙血通络胶囊、盘龙七片、天丹通络片、痛血康胶囊、虎力散胶囊。二级医院骨科为重点特色专科，骨伤科用药大多为活血、化瘀、止痛;又以老年患者居多,使用含肝、肾毒性活血化瘀类中成药时更应注意合理使用。

由表5可见，二级医院的盘龙七片、虎力散胶囊DDDs排序在前两位，DUI>1.00，显示该药的使用频度较高。盘龙七片与虎力散胶囊的成分分别为制草乌与川乌，对肾脏有毒性。盘龙七片在说明书注意事项中提醒本品含有乌头碱，应严格在医师指导下按规定量服用，不得任意增加服用量和服用时间。社区医院DDDs排序在前两位的麝香保心丸及心可舒片使用基本同步性良好。

部分患者对中药存在一定的错误认识，认为中药纯天然、无不良反应，出现症状时可自行随意服药。其实不然，张子和在《儒门事亲》中提及：“凡药皆毒也，非止大毒、小毒谓之毒，虽甘草、人参，不可不谓之毒，久服必有偏胜”。活血化瘀类中药的不合理使用，主要也是缺少专业中医师的指导。中药制剂的联合使用往往是重复用药。例如二级医院的痛血康胶囊联合盘龙七片、虎力散胶囊联合盘龙七片、祛风止痛胶囊联合盘龙七片，他们均有共同的导致肾脏毒性的成分草乌。医师对导致肝、肾毒性的活血化瘀的中药不是很重视，成分也不清楚。盘龙七片中还有乳香、没药的成分，研究表明，乳香和没药的挥发油也可通过影响氧化应激诱导肝毒性[9]。目前开具中成药的部分为西医，中医的治疗用药中强调辨证，西医师可能对中医的辨证论治不是很了解，故出现一些中成药的不合理使用。

《神农本草经序录》有云：“上药120种为君，主养命以应天；无毒，多服、久服不伤人；欲轻身益气，不老延年，本上经；中药120种为臣，主养性以应人，无毒有毒，斟酌其宜；欲遏病补赢者，本中经；下药120种为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服，欲除寒热邪气，破积聚，愈疾者，本下经”。这本书根据药物的“无毒”还是“有毒”将药物分为上中下三品，将扶正补气之品称为“无毒”，将治疗疾病祛除邪气的药物称为“有毒”。中成药相对于传统草药而言,无异味、携带方便,但口服含有肝肾毒性的中成药仍易出现潜在的问题。

目前活血化瘀类中成药使用广泛，以老年患者居多，一定要注意这类药物的肝、肾毒性，在临床使用过程中加强监测，提早发现问题，避免损害的发生或加重。避免含有肝、肾毒性的中药的联合使用，参照《中成药临床应用指导原则》中关于“含毒性中药材的中成药临床应用管理”[10]，合理应用中成药，以达到更好的临床效果，减少或避免药物毒性，有助于该药物在临床实践中的合理应用。