某医院176例用药错误回顾性分析

钱华

患者安全用药是全世界医疗系统的共同关注点。用药错误(medication errors,ME)会对患者产生相当大的危害，可能导致患者发病率、住院率提高，医疗费用增加，甚至在某些情况下导致患者死亡[1]。统计表明，在英国ME导致患者入院的约占总住院患者的10%，导致全球ME的费用估计为每年420亿美元[2-4]。美国国家ME通报及预防协调审议委员会将ME定义为药物在使用过程中可能造成或导致不适当的药物使用或患者伤害的任何可预防的事件。我国《医疗机构药事管理规定》中将ME定义为合格药品在临床使用过程中出现的任何可以防范的用药不当。ME可发生在药物使用过程中的任何环节。因此，对ME的管理至关重要，ME的监测、报告及数据的整理、分析和反馈将有助于医务工作者提高对ME的警惕性，避免可预防的错误发生，保障患者用药安全。本文回顾分析皖南医学院弋矶山医院2018年上报的ME的数据，分析ME发生规律及导致的原因，制定相应的预防措施，提高我院用药安全管理工作。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据来源于皖南医学院弋矶山医院2018年1-12月上报的ME报告176例，报告方式为自愿，内容按照INRUD中国中心组临床安全用药组创建的ME报告表进行填写。

1.2 研究方法 按照《中国用药错误管理专家共识》及美国用药错误报告与防范协调委员会对ME的定义、内容、分级及涉及的药物等进行统计。(1)ME的内容：药品品种、用法用量、多个药品之间的相互作用及一些其他配置出错等。(2)ME分级：A级指客观环境或条件可能引发差错(差错隐患)；B级指发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用；C级指患者已使用，但未造成伤害；D级指患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级指差错造成患者暂时性伤害，需采取防治措施；F级指差错对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间；G级指差错导致患者永久性伤害；H级指差错导致患者生命垂危；I级指差错导致患者死亡。根据用ME所造成后果的严重程度，归为4个层级，第一层级为错误未发生或存在错误隐患，包括A级；第二层级是发生了错误，但未对患者造成伤害，包括B、C、D级；第三层级指发生了错误，并且对患者造成了伤害，包括E、F、G、H级；第四层级指错误发生，导致患者死亡，包括I级。(3)引发ME的因素：处方因素(药品缩写、抄方、口头医嘱及处方辨认不清)、药品因素(分装、稀释、标签、药名相似及外观相似)、环境因素(环境欠佳、货位相邻、拼音相似、设备故障及多科室就诊)、人员因素(疲劳、知识欠缺、培训不足及技术不熟练)及其他因素，如患者错误使用药品等。

2 结 果

2.1 ME分级 176例ME中，主要发生在第二、三层级错误。175例(99.4%)为第二层级错误，其中C级错误最多，为160例，占总ME例数的90.9%，B级错误次之(14例)，占总例数的8.0%。第三层级错误1例，占比为0.6%，主要是F级错误。见表1。

表1 ME分级及分布表

2.2 导致ME的人员及报告人 176例ME中，医师导致的ME为158例，占ME总例数89.8%，其次为药师所致(13例，7.4%)。ME报告人员主要是以药师为主(156例，88.6%)。见表2。

表2 导致ME的人员和报告人员分布 [例(%)]

2.3 ME的分类 176例ME中，用法错误所致占比最高，为70例，占ME总例数的39.8%，其次是用量错误56例，占31.8%。见表3。

表3 ME类型分布

2.4 ME的引发因素 176例ME中，人员因素导致ME的发生率最高，共137例(77.8%)，主要为培训不足、知识欠缺及技术不熟练。例如转化糖电解质注射液500 ml含有果糖12.5 g，与注射用果糖25 g联用，为重复用药。其次是环境因素影响，如多科室就诊(21例)及货位相邻1例。药物因素导致的ME共9例，其中药名相似5例，稀释错误4例。其他因素导致的ME 8例，如患者在家中自行调整用药方案等。

2.5 ME涉及的药物 根据临床用药须知(化学药和生物制品卷)[5]和新编药物学(第17版)[6]的药物分类法，176例ME涉及的药物39种，位居前三的分别是心血管药物(76例，43.2%)、泌尿系统药物(30例，17.0%)及调节水电解质和酸碱平衡药物(24例，13.6%)。见表4。

表4 ME涉及的药物分布

3 讨 论

3.1 ME涉及药物 176例ME中，涉及主要药物是心血管系统用药，包括降压药、调节血脂药物及抗血小板药物。心血管疾病的发病率逐年增高，并且具有年轻化的趋势[7]，且大多为慢性疾病，临床上治疗心血管疾病以药物治疗为主，且存在多药联合使用，药物之间相互作用可能引发ME。

医师应尽量采用最优方案，减少联用药物品种，告知患者不可自行加减药品，强调合理用药的必要性；药师为患者调配药品时，要告知患者用法用量、注意事项等，做好用药交代；对老年患者或依从性较低患者可以设置用药提醒。

3.2 ME的分级及分类 176例ME中，主要是C级错误，160例，占ME总例数的90.9%，B级错误14例(8.0%)，D级和F级各1例，各占0.6%，提示大部分ME没有对患者造成伤害。176例ME中，主要为药物用法或用量错误，其中用法错误70例(39.8%)，用量错误56例(31.8%)，其原因可能是由于部分医师根据临床经验为患者开具医嘱，超说明书用药等，导致ME。

3.3 ME发生的原因 本次调查的176例ME中，最重要的因素就是人员因素(137例)，主要为医师及药师，其中医师在处方环节引发的ME，占89.8%，原因为：(1)医师对药学知识掌握不够丰富，缺乏用药经验，或对药品不够熟悉，尤其是药品的适应证、用法用量、禁忌证等；(2)医师在书写处方时，字迹不规范甚至潦草，导致药品的用药交代如用法用量、给药频次等出现错误；(3)随着医药事业的迅速发展，医师的知识水平有所局限，增加了医师的工作难度，一方面要求医师不断的学习，丰富知识，另一方面，医师还要时刻给患者诊治，会导致医师疲惫，也可能导致错误发生。

其他的因素：(1)环境因素，在本次调查中，多科室就诊是环境因素导致ME的主要原因，如患者就诊两个不同科室，医师开具了不同厂家不同规格的苯磺酸左旋氨氯地平导致ME。(2)药物因素，药品之间药名相似、药品包装相似、药品名称相同规格不同、货位相邻等均有可能导致ME，如维生素B1和维生素B6外观十分相似，在药品摆放时，要将其分开，避免错拿，一旦不注意，就会导致ME。

3.4 药师在ME中的作用 176例ME中，药师发现上报比例占80.1%。药师通过处方点评或医嘱审核，发现其中的ME，记录并干预，定期对相应的科室或医师进行沟通交流，避免相同或相似的ME的再发生。文献表明[8]，药师通过每天记录ME，对其进行统计、分析，并在当月将出现的ME、用药建议(干预)以及出现的不良反应事件等与医师面对面地沟通和分享，可有效地减少ME，提高医师对潜在的ME或不良反应的意识，与此同时，也可以体现药师的价值。

4 结 论

用药安全贯穿于医嘱开具、药师的调配、护士给药及患者自行用药，无论在哪一环节发生错误，如果不及时发现，有可能会形成传递效应，导致ME，对患者的身体健康造成损伤，引起患者对医院的不满，甚至发生医疗纠纷事件。因此，对ME的风险管理、风险中的控制点和常见的错误要做出积极有效的干预措施，建立完善的ME监测系统和报告体系，调动医务人员积极主动上报，制定相应的干预防范措施，从而保障患者用药安全，提升患者的满意度。