内分泌科医嘱点评与不合理用药分析

杨丽萍，韦辉，姜彩娥

内分泌科是二级学科内科的亚专科，主要包括因各种原因导致的内分泌腺体功能异常所致的疾病及与新陈代谢相关的疾病。作用于内分泌系统的药物品种多，联合用药普遍，这对医师合理用药水平提出了较高的要求。本研究调查内分泌科住院患者用药情况，分析存在的不合理用药问题，以促进临床合理用药，保障医疗安全。现报道如下。

1 资料与方法

选取2019年7-12月河北省邯郸市第一医院内分泌一科住院患者632例，依据《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则2015版》、药品说明书、相关法律法规和公开发表的文献资料，对632例患者的用药情况进行点评与不合理用药分析。

2 结 果

632例患者中，不合理用药43例，不合理率为6.80%，不合理用药类型以药物选择不适宜、联合用药不适宜为主。临床医师对药学干预的接受率为53.49%。见表1。

表1 不合理医嘱情况

3 问题医嘱典型案例

3.1 药物选择不适宜

患者1，女，72岁，体质量84 kg，尿酸517 μmol/L，血肌酐113 μmol/L，诊断：(1)2型糖尿病并糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病Ⅲ期；(2)高血压3级，极高危。医嘱：吲达帕胺片2.5 mg口服，每天1次。药师分析与建议：患者尿酸517 μmol/L，使用利尿剂会进一步增高血尿酸，加重痛风或高尿酸血症。因此，高尿酸血症患者应避免使用利尿剂。该患者肌酐清除率为52.53 ml/min，指南推荐慢性肾脏病(CKD)患者无论是否合并糖尿病，首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类降压药物治疗，尤其出现蛋白尿后更加推荐[1-2]。药师建议将吲达帕胺更换为ACEI或ARB类药物。

患者3，男，64岁，诊断：(1)2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；(2)高血压3级，极高危；(3)肾盂肾炎。医嘱：(盐酸)莫西沙星氯化钠注射液0.4 g静脉滴注，每天1次。药师分析与建议：抗菌药物临床应用指导原则(2015版)指出，肾盂肾炎可能的病原菌为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、腐生葡萄球菌及肠球菌属，由于尚未获知药敏结果，先给予抗菌药物经验治疗。肾盂肾炎经验治疗宜选用氨苄西林或阿莫西林或第1、2、3代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸或氟喹诺酮类或碳青霉烯类，其中大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50%以上，选用该类药物治疗应参照药敏结果。此外，喹诺酮类药物中左氧氟沙星和环丙沙星的尿液浓度高，而莫西沙星因其尿液中浓度较低，不推荐用于治疗泌尿系感染[4]。药师建议将(盐酸)莫西沙星氯化钠注射液更换为第1、2、3代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸等。

患者4，男，67岁，诊断：(1)2型糖尿病，糖尿病酮症，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病Ⅲ期；(2)肝功能受损；(3)高血压3级，极高危。医嘱：甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠200 ml静脉滴注，每天1次。药师分析与建议：甘草酸制剂由一分子甘草苦质酸和二分子葡萄糖醛酸组成，以18-α和18-β两种立体异构体形式存在[5]。甘草酸制剂包括第1代的甘草酸甜素、第2代的以18-β体甘草酸为主的复方甘草酸苷、第3代α、β体混合的甘草酸二铵盐、第4代纯反式α异甘草酸镁[6]。甘草酸制剂在临床中常出现假性醛固酮增多症，此类不良反应的发生机制是草酸和甘草次酸对11β-羟基类固醇脱氢酶Ⅱ型有抑制作用，使肾小管上皮细胞中皮质醇聚积，从而发挥类醛固酮作用,导致水钠潴留及血压升高等[7]。研究显示，纯反式α异甘草酸镁对肾11-β-羟基类固醇脱氢酶的影响非常小，因此α-体甘草酸制剂不良反应也远远小于β-体甘草酸制剂[8]。患者既往高血压，甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠说明书中指出“高血压患者禁用”。药师建议停用甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠，可选择异甘草酸镁注射液或双环醇片等其他保肝药物。

患者5，女，73岁，体质量62.5 kg，血肌酐156 μmol/L，诊断：(1)2型糖尿病并糖尿病肾病Ⅴ期，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变；(2)脑梗死；(3)冠心病。医嘱：辛伐他汀片20 mg口服，每天1次。药师分析与建议：中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)指出，当合并CKD 1～2期，他汀类药物的使用无须减量；当合并CKD 3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀及瑞舒伐他汀均无需减量；当合并CKD 4期，阿托伐他汀可无需减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀均应限制使用；当合并CKD 5期，透析前使用他汀类药物治疗的患者，他汀类药物谨慎续用。因此阿托伐他汀在CKD 1～4期均无需减量。该患者高龄，慢性肾功能不全，肌酐清除率为27.89 ml/min，药师建议停用辛伐他汀，选用阿托伐他汀调脂治疗。

3.2 联合用药不适宜

患者6，男，70岁，诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性心肌梗死,冠脉支架植入术后；(2)2型糖尿病并糖尿病周围神经血管病变；(3)急性胃肠炎。医嘱：(硫酸)氢氯吡格雷片75 mg口服，每天1次；艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg口服，每天1次。药师分析与建议：(硫酸)氢氯吡格雷片与艾司奥美拉唑镁肠溶片说明书“艾司奥美拉唑可抑制氯吡格雷经CYP2C19酶代谢，使氯吡格雷血药浓度下降，药理作用减弱，两者应避免合用，可考虑使用泮托拉唑、兰索拉唑等质子泵抑制剂替代品种。”药师建议选择泮托拉唑或兰索拉唑替代艾司奥美拉唑。

患者7，男，56岁，诊断：(1)2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变；(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。医嘱：参芎葡萄糖注射液100 ml静脉滴注，每天1次+生物合成人胰岛素注射液静脉滴注，剂量由医师根据患者情况而定，每天1次。药师分析与建议：由于受生产工艺的限制，大多数中药注射剂含有蛋白、淀粉、鞣质、色素等多种致敏成分，当与其他药物配伍后，pH、溶解度等改变可能会析出不溶性微粒，从而引起血管栓塞，供血不足，组织缺氧，此外还可引起过敏反应、热原样反应等，甚至危及患者生命[9]。《中药注射剂临床使用基本原则》要求中药注射剂严禁混合配伍，谨慎联合用药，禁忌与其他药品混合配伍使用，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间及药物相互作用等问题。参芎葡萄糖注射液中含有葡萄糖，对糖尿病患者，临床上医师常与胰岛素联用，以减少其对血糖的影响。大部分中药注射剂中含有蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性物质，在与胰岛素配伍使用时(因胰岛素注射剂也是大分子蛋白质)，其相互作用或在代谢过程中，极有可能产生抗原性物质，极大增加过敏反应的发生率。此外，静脉滴注的容器、输液管、过滤器表面对胰岛素具有吸附性，易造成胰岛素含量损失[10]。因此，不建议在中药注射剂中加入胰岛素。药师建议参芎葡萄糖注射液中禁止加入胰岛素，确实需要联用时，尽可能选择不同的给药途径(胰岛素皮下注射)。

4 讨 论

我院内分泌科多为糖尿病和甲状腺疾病患者，其中糖尿病并发症较多，且糖尿病患者多为中老年患者合并多种疾病，用药繁多，药物相互作用，甚至配伍禁忌在所难免，给临床的药物治疗带来困难。临床药师直接参与用药过程, 可根据患者情况与医师交流沟通，对医嘱进行重整，以便更合理的用药。临床药学工作任重而道远，做为临床药师要加强药物临床使用的本领，学习更新药学知识，掌握最新的药物资讯，更好的为患者提供药学服务, 促进临床用药的全面合理化。