镇村一体化背景下苏州农村高血压高危人群精细化管理的干预效果评价

李 艳 连燕舒▲ 褚新春 胡晓江

1.江苏卫生健康职业学院，江苏南京 211800；2.江苏省苏州市吴江区盛泽社区卫生服务中心，江苏苏州 215200

高血压病是危害我国居民健康的常见慢性病，同时也是导致心脑血管疾病发病和死亡的最主要危险因素之一[1]，随着经济发展和农村生活水平的提高，农村居民的生活方式和行为习惯也发生了巨大改变，进而增加了患高血压病的风险，农村高血压患病率迅速上升[2]，为个人、家庭和社会带来沉重的经济、社会负担[3]。高血压病高危人群作为健康人群和高血压患者人群之间的过度[4]，其转归对高血压发病率有重要影响[5]，因此对高危人群加强管理是高血压防控工作的重要一环[6]。本研究对苏州市吴江区松陵镇社区选取的120例高血压病高危人群开展镇村一体精细化综合干预管理，考察干预前后指标的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年1月～2017年6月江苏省苏州市吴江区松陵镇的120例高血压病高危人群作为研究对象。本研究符合医学伦理，纳入的所有研究对象均严格遵守知情同意、自愿参加的原则。

纳入标准：①吴江松陵镇农村社区新农合参保对象，年龄18岁及以上的常住居民。②符合原发性高血压病高危人群的如下定义，即为满足以下任意一项或者多项[7]：收缩压介于120～139 mmHg 和（或）舒张压为80～89 mmHg、超重和肥胖[体重指数（BMI）≥24 kg/m2]、一二级亲属家族史、长期过量饮酒（每日饮白酒≥100 mL，且每周4次以上）、长期高盐膳食（12～18 g/d）。排除标准：①继发性高血压者；严重肝肾疾病等身体健康受限、生活不能自理者；②不愿意参加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 综合干预前

2016年1月～2016年6月作为实施干预前，按照《国家基本公共卫生服务规范》[8]要求，对120例高血压高危人群，按照自愿主动的原则，进行2次/年的血压监测服务。

1.2.2 综合干预后

2016年7月～2017年6月作为实施干预后，对120例高血压高危人群实施镇村一体化的全科团队精细化综合性干预。具体内容如下：①建立由全科医生-乡村医生组成的5个镇村一体化全科责任团队，每个团队配备全科医生2名，乡村医生1名，社区护士1名，每个团队负责20～30名干预对象，每个月至少进行1次随访，向干预对象提供给予综合性、个性化的干预措施，强化管理效果。②建立健康档案。课题组自行设计的一般资料和高血压防治知识健康问卷以及身高、腰围、体重、血压和血脂等健康体格检查资料。③分析高血压危险因素。对120例干预对象进行健康问卷调查和体格检查，了解个体健康问题，分析高血压危险因素，制定个性化的干预方案。④定期更新健康档案。全科团队对干预对象每月开展1次随访，借助微信、APP 等信息化方式及时记录随访内容，分析数据，对干预对象给予精细化指导，适时调整干预方案。⑤实施综合性健康处方。健康处方包括健康教育、膳食干预、运动指导和健康促进。开展群体性和个性化结合的健康教育，结合吴江地区人文习俗，按照农村居民的文化水平、接受方式，每月举行1次系统化的本土方言高血压健康知识讲座，讲座前先了解高血压知识知晓情况，便于针对性讲解，讲座后留答疑时间，一对一解答问题，提高健康教育的效率和效果。为提高参与度，不定期组织高血压知识有奖竞赛、编制防治顺口溜等，寓教于乐，并发放与健康教育专题相匹配的高血压健康教育系列手册和高血压防治宣传画。为干预对象发放限油壶、限盐匙，并指导使用；制定运动方案，指导个体运动量、运动方式，定期组织社区居民运动俱乐部、社区居民经验交流会等。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标

比较和分析实施干预前后，高血压高危人群的健康知识知晓率、不良生活方式流行率和异常体检指标检出率变化情况。

1.3.2 评价标准

1.3.2.1 健康知识知晓率 采用自制问卷评估高血压高危人群的健康知识知晓率，考察指标包括“知晓被动吸烟危害”“知晓高血压诊断标准”“知晓自己最近血压值”“知晓每日食盐推荐量”“知晓应定期测血压”“知晓高血压并发症”“知晓血压不是越低越好” 等健康知识，问卷信度为0.85，问卷发放120份，有效回收120份，回收率100%。健康知识题目回答正确为知晓，答错为不知晓。健康知识知晓率=知晓例数/总例数×100%。

1.3.2.2 不良生活方式流行率 参考《中国居民膳食指南》[9]自制问卷评估高血压高危人群的不良生活方式流行率，考察指标包括“长期吸烟”“过量饮酒”“饮食重盐”“饮食重油”“饮食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食杂粮杂豆”“不食奶类及其制品”“喜食肥肉”和“无体育锻炼”等不良生活方式内容，问卷信度为0.86，问卷发放120份，有效回收120份，回收率100%。不良生活方式题目回答不符合《中国居民膳食指南》标准[9]即为不良生活方式。不良生活方式流行率=采取不良生活方式例数/总例数×100%。

1.3.2.3 异常体检指标检出率 异常体检指标包括：BMI≥24 kg/m2、收缩压≥120 mmHg、舒张压≥80 mmHg、男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm、总胆固醇（TC）≥5.7 mmol/L 和三酰甘油（TG）≥1.71 mmol/L。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.02 软件双轨录入纠错，建立数据库。采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压高危人群的人口学基本特征

高血压高危人群共纳入120例，均为汉族；男59例（占49.2%），女61例（占50.8%）；平均年龄（48.06±11.43）岁；文化程度：初中及以下99例（占82.5%），中专或高中及以上21例（占17.5%）；有高血压家族史45例（占37.5%），无高血压家族史43例（占35.8%），高血压家族史不详32例（占26.7%）；家庭人均月收入≤1000元64例（占58.4%），家庭人均月收入>1000 元56例（占41.6%）。

2.2 高血压高危人群干预前后健康知识知晓率的比较

干预后，高血压高危人群对“知晓被动吸烟危害”“知晓高血压诊断标准”“知晓自己最近血压值”“知晓每日食盐推荐量”“知晓应定期测血压”“知晓高血压并发症”“知晓血压不是越低越好”等方面的健康知识知晓率均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 120例高血压高危人群干预前后健康知识知晓率的比较[n（%），n=120]

2.3 高血压高危人群干预前后不良生活方式流行率的比较

干预后，高血压高危人群的“饮食重盐”“饮食重油”“饮食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食杂粮杂豆”“喜食肥肉”和“无体育锻炼”的不良生活方式流行率低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，高血压高危人群的“长期吸烟”“过量饮酒”和“不食奶类及其制品” 的不良生活方式流行率与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 120例高血压高危人群干预前后不良生活方式流行率的比较[n（%），n=120]

2.4 高血压高危人群干预前后异常体检指标检出率的比较

干预后，高血压高危人群的舒张压≥80 mmHg、男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm、TC≥5.7 mmoL/L、TG≥1.71 mmoL/L 等异常体检指标检出率均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，高血压高危人群的BMI≥24 kg/m2和收缩压≥120 mmHg 的异常体检指标检出率与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 120例高血压高危人群干预前后异常体检指标检出率的比较[n（%），n=120]

3 讨论

高血压是常见慢性病，同时也是心脑血管疾病的重要危险因素[10]，根据调查，预计2025年世界发展中国家高血压患者将达到全世界高血压患者的四分之三[11-12]，成为全球范围内的重要公共卫生问题[13]。对高血压高危人群加强干预，对降低高血压发病率、有效防治高血压病有重要意义。但是，目前《国家基本公共卫生服务规范》[8]仅要求对高血压高危人群每半年测量1次血压，除此之外没有其他针对性管理措施，加上基层医疗机构人力资源相对缺乏[14]，农村高血压高危人群的管理基本属于缺失状态。苏州吴江位于江苏省苏南地区，经济发达，本研究组曾于2011年对吴江松陵地区高血压病的流行现况开展调查，结果显示，吴江农村18岁及以上人群的高血压患病率为36.57%[15]，明显高于全国平均18.8%的高血压患病率[16]，因而“新苏南人”的慢性病干预及管理成为新的挑战，也成为亟待解决的、具有江苏特色的新问题，对其实施镇村一体精细化干预管理，降低高血压风险也更具有现实意义。

过量饮酒、超重、体力活动不足和膳食不均衡等是高血压重要且可改变的危险因素，因此做好早期干预，有利于降低个体危险因素、预防和控制高血压[9，17]。本研究结果显示，干预前农村居民对“每日食盐推荐量”仅有16 人（13.3%）知晓，对“知晓高血压诊断标准”“知晓自己最近血压值”“知晓高血压并发症”等健康知识的知晓情况都较差，干预后，高血压高危人群对“知晓被动吸烟危害”“知晓高血压诊断标准”“知晓自己最近血压值”“知晓每日食盐推荐量”“知晓应定期测血压”“知晓高血压并发症”“知晓血压不是越低越好”等方面的健康知识知晓率均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），特别是“知晓应定期测血压”和“知晓血压不是越低越好”的回答正确率高达100.0%，说明高危人群的高血压健康知识可以通过健康教育得到较大改善，这和高硕阳等[17-18]的研究结果相一致。

知识的改善带来行为方式的转变，本研究结果显示，干预后，高血压高危人群的“饮食重盐”“饮食重油”“饮食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食杂粮杂豆”“喜食肥肉”和“无体育锻炼”的不良生活方式流行率低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，高血压高危人群的“长期吸烟”“过量饮酒”和“不食奶类及其制品” 的不良生活方式流行率与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示干预对象干预前对牛奶及奶制品、蔬菜和杂粮摄入较少，喜食肥肉、无体育锻炼等不良生活方式流行率较高，综合干预后，干预对象的不良生活行为流行率均显著降低，尤其以饮食重油和重盐习惯改变明显。

干预对象较大的年龄、较低的文化程度、高血压危险因素的多元性，都对高血压高危人群的综合干预措施提出了挑战[19]。本研究中以镇村一体化管理为基础，系统化长期干预和个性化督导相结合，对干预对象定期随访，通过精细化管理，纠正不良习惯。研究结果显示，干预后，高血压高危人群的舒张压≥80 mmHg、男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm、TC≥5.7 mmol/L、TG≥1.71 mmol/L 等异常体检指标检出率均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，高血压高危人群的BMI≥24 kg/m2和收缩压≥120 mmHg 的异常体检指标检出率与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示实施镇村一体化的全科团队精细化综合干预，能够显著改善高血压高危人群的知信行，腰围、舒张压、TC、TG 等异常体检指标检出率均能得到明显下降。

基于镇村一体化的全科团队精细化管理为苏州吴江地区农村高血压高危人群提供了有针对性、科学合理的干预管理方式，但是，健康行为的改变是一项长期的过程，农村居民由于文化程度较低，对高血压病的危害认识不足，基层医疗卫生服务体系尚不完善，导致农村居民对于高血压病的认识程度远落后于城市，也提示研究者们应该多关注农村地区的高血压防治工作[20]，开展健康教育和综合干预，促使农村居民改变不良行为和生活方式，提高知信行水平，减少危险因素，实现预防关口前移。

综上所述，实施镇村一体化的全科团队精细化综合干预，可提高吴江地区农村高血压高危人群的高血压健康知识知晓率，降低不良生活方式流行率和异常体检指标检出率，具有良好应用效果，值得推广应用。