高龄ST段抬高型心肌梗死患者残余血小板活化与趋化因子CCL2相关性分析

曹 禹，杨 威，田志远, 李春辉，乔 锐

北部战区总医院 1.干部病房一科；2.第一派驻门诊，辽宁 沈阳 110016；3.解放军陆军第七十九集团军医院，辽宁 辽阳 111000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病中最危重的类型之一，也是心血管疾病致死的头号杀手[1]。ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成，导致冠脉狭窄甚至完全闭塞，引起心肌缺血坏死[2]。目前，临床上AMI的主要药物治疗为抗血小板治疗，能有效缓解患者的临床症状并改善预后。但仍有部分患者复发心血管事件，部分原因是氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)[3]，这提示仍然存在一定程度的血小板聚集和活化，即残存的血小板高反应。高龄AMI患者临床情况更为复杂，抗血小板治疗的有效性及安全性更需关注。趋化因子CCL2，又称单核细胞趋化蛋白1，其在动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发生发展过程中发挥重要作用[4-7]。本研究旨在探讨高龄STEMI患者服用氯吡格雷后残余血小板活化与趋化因子CCL2的相关性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2018年8月至2019年4月北部战区总医院收治的60例高龄STEMI患者为研究对象。纳入标准：患者年龄>60岁，均有典型胸痛症状，发病时间<12 h；心电图显示异常Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波倒置及动态演变过程；心肌酶学指标有动态变化；冠脉造影显示冠脉三支主要血管中有1处或多处狭窄>75%。排除标准：近期患有严重心力衰竭、血流动力学不稳定、严重肝肾疾病、肿瘤性疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、自身免疫病、活动性炎性疾病、血液系统疾病等，以及既往行心脏冠脉相关手术。依据Verifynow法[8]检测的P2Y12反应单位(P2Y12 reaction unit，PRU，代表残余血小板活性)数值不同将患者分为高反应组(PRU≥208，n=27)与正常反应组(PRU<208，n=33)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 采集临床资料 详细记录患者的年龄、性别；冠心病常见危险因素：吸烟史、糖尿病病史、高血压病史；化验指标：空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、脑尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、肌钙蛋白T(troponin T，TnT)等。

1.3 采集样本 入选患者服用600 mg氯吡格雷，300 mg阿司匹林肠溶片。然后，于服药后4～6 h抽取患者的静脉血。用含EDTA真空抗凝管采集3 ml静脉血；用Verifynow配套采血管采集2 ml静脉血，依据Verifynow法[8]检测PRU水平。

1.4 酶联免疫吸附法检测血浆中CCL2水平 将含EDTA真空抗凝管采集的静脉血，室温条件下3 000 r/min离心10 min，上清为血浆标本。取约100 μl血浆样本，加入等量RD6Q液稀释，充分混匀。反应板每孔先加入50 μl Diluent RD1-83液，再加入200 μl标准品或稀释后的待测样本，孵育2 h；弃去液体，反应板每孔加入400 μl Wash Buffer液，洗3次；反应板每孔加入200 μl CCL2 Conjugate液，孵育2 h；弃去液体，反应板每孔加入400 μl Wash Buffer液，洗3次；反应板每孔加入200 μl Substrate Solution，避光孵育30 min；反应板每孔加入50 μl Stop Solution，在酶标仪上检测光密度(optical density，OD)值，绘制标准曲线，并得出公式。将检测的每个样本的OD值代入公式，计算出每个待测样品的浓度。

2 结果

2.1 两组患者临床一般资料及PRU比较 服用氯吡格雷后4～6 h，血小板正常反应组患者33例，高反应组患者27例，残余血小板高反应比例为45.0%(27/60)。两组患者在年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BNP、CK、CKMB、TNT等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者PRU比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床一般资料及PRU比较

2.2 患者血浆中CCL2浓度的差异及其与PRU的相关性 服用氯吡格雷后4～6 h，高反应组患者血浆中CCL2浓度为(253.20±60.38)pg/ml，明显高于正常反应组的(197.70±48.20)pg/ml，差异有统计学意义(P<0.05)。血浆中CCL2浓度与PRU之间存在线性关系(r=0.462，P<0.05)。见图1。

图1 服用氯吡格雷后血浆中CCL2浓度与PRU的相关性

3 讨论

氯吡格雷是AMI患者临床最常用的抗血小板药物之一。然而，有研究表明，氯吡格雷抗血小板治疗并不能使所有AMI患者受益，4%～44%人群会发生CR[9]。增加药物剂量或更换新型的抗血小板药物后，仍然不能完全消除不良心血管事件的再发生，尤其增加高龄患者的出血风险[10-12]。故残余血小板高反应仍为临床关注的焦点。本研究以氯吡格雷治疗后PRU评价高龄STEMI患者是否发生残余血小板高反应。有研究表明，氯吡格雷300 mg负荷量对血小板聚集的抑制在12 h可达最大程度，而600 mg负荷量对血小板聚集在4 h即可达最大抑制[13]。本研究通过Verifynow法检测600 mg氯吡格雷治疗后4～6 h的PRU，60例STEMI患者中45.0%(27例)存在残余血小板高反应性。CR的发生率各位学者报道不尽一致，可能与选择服药后检测的时间，或入选患者的血管病变严重程度不同有关。Diodati等[14]报道144例ACS患者服用600 mg负荷量氯吡格雷24 h内CR发生率为58.5%。Haq等[15]报道120例ACS患者服用600 mg负荷量后CR发生率为46.7%。

CCL2是趋化因子CC亚家族中的一员，是炎症反应的启动因子，通过诱导其他炎性介质的产生和释放，形成级联反应，介导炎症反应的进展。血小板是构架血管炎症和血栓形成之间必不可少的成分。血小板可以诱导血液中多种细胞释放趋化因子；在血小板诱导剂的作用下，趋化因子可以促进血小板聚集、活化和与内皮细胞粘附；激活的血小板可以释放趋化因子[16]。CCL2通过与其特异性受体CCR2结合，发挥许多重要的生物学作用，趋化循环中的单核细胞至动脉粥样病变的区域。有研究表明，CCL2在ACS患者血浆的表达明显高于正常对照组，CCL2高表达的ACS患者发生终点事件的风险明显高于CCL2低表达的患者[17]。而高龄STEMI患者经氯吡格雷治疗后，残余血小板高反应的患者与残余血小板正常反应的患者血浆中CCL2的表达水平有何差异的相关报道较少见。本研究发现，残余血小板高反应组血浆中CCL2的表达水平明显高于残余血小板正常反应组，而且，所有60例STEMI患者血浆中CCL2浓度与PRU的表达水平存在线性关系。冠脉粥样硬化斑块破裂后血小板聚集和活化不仅在冠脉血栓形成中起作用，在斑块破裂处形成的血栓阻塞中也发挥作用，是缺血性疾病如AMI等ACS的病理基础。而CCL2可能正是通过对血小板聚集活化发挥作用，在氯吡格雷治疗后，参与了残余血小板的活化，并为高龄患者血栓事件的预防和治疗提供了新的治疗靶点。

综上所述，高龄STEMI患者残余血小板的聚集和活化与CCL2相关。