2型糖尿病合并大量蛋白尿患者临床病理分析

张雨薇，郑红光

1.锦州医科大学北部战区总医院 研究生规培基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 肾内科，辽宁 沈阳 110016

糖尿病是一种以血糖升高为主要特征的内分泌代谢性疾病。糖尿病患者机体内环境长期处于高糖状态，可导致多种靶器官损伤，肾损伤与糖尿病病情进展及预后密切相关[1]。2型糖尿病肾损伤可分为糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)与非糖尿病肾病(nondiabetic kidney disease，NDKD)[2]。DKD是由糖尿病引发的一种慢性微血管并发症，为引起糖尿病患者死亡的主要原因之一[3]。DKD起病隐匿，早中期患者多无自觉症状，且病情进展缓慢，极易被忽视，NDKD患者检出率约为70%～90%，多有明确肾病理类型，可在进展早期进行干预，预后较好[4-5]。肾活检是目前分辨肾病理类型的金标准，但因其操作的有创性，多数临床医师选择经验用药。微量蛋白尿为临床诊断糖尿病肾病进一步分期的常用指标。本研究分析了2型糖尿病合并大量蛋白尿患者肾穿刺活检病理类型及临床特征，旨在为疾病进展中有效鉴别DKD与NDKD，改善患者预后提供临床依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院肾内科自2015年6月至2020年5月收治的235例2型糖尿病合并大量蛋白尿患者为研究对象。纳入标准：符合美国糖尿病协会制定的2型糖尿病诊断；24 h尿蛋白定量>3.5 g；接受超声引导下肾穿刺活检术。排除标准：1型糖尿病患者；肾活检开始前已进行肾替代治疗者。根据2型糖尿病肾损伤病理类型将其分为DKD组(n=62)与NDKD组(n=173)。DKD组：男性39例，女性23例；年龄24～72岁，平均年龄(48.02±13.81)岁。NDKD组：男性92例，女性81例；年龄24～72岁，平均年龄(49.05±14.76)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集所有患者的收缩压、舒张压、体质量指数(body mass index，BMI)、是否有糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)等临床病理资料。记录并比较两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、尿素氮(blood uric nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、24 h尿蛋白定量等。

2 结果

肾穿刺活检病理结果可见，光镜下DKD组患者肾小球增生肥大，基底膜增厚，系膜基质增生。肾小囊呈裂隙状，甚至出现球囊粘连。小管间质无水肿，上皮细胞颗粒变性、浊肿，无刷状缘脱落。皮质间质炎症细胞浸润，小灶状间质纤维化。NDKD组患者病理类型分布特点见表1。DKD组患者的DR比例、收缩压、舒张压、Cr与BUN高于NDKD组，eGFR、Hb低于NDKD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 NDKD组患者肾病理类型分布

表2 两组患者临床特征及生化指标比较

3 讨论

糖尿病已成为临床最为常见的慢性病之一[6-7]。在2型糖尿病患者中，确诊糖尿病的同时可能并发肾损伤，但不一定归咎于DKD。DKD与NDKD在治疗及预后上存在显著差异。肾穿刺活检病理是鉴别两者的重要方法[8]。本研究患者在肾穿刺活检时已出现大量蛋白尿,说明肾损伤已经出现,这时提高患者对疾病的认识，加强健康宣讲，督促患者积极配合治疗变得尤为重要，更应密切监测与随访,在疾病进一步进展前进行肾活检，予以针对性治疗。

本研究结果显示，DKD组患者的DR比例高于NDKD组，差异有统计学意义(P<0.05)。这一结果与DR属微血管病变密切相关，但如果单纯依靠有无伴发DR诊断鉴别DKD与NDKD，略显单薄。叶绿等[9]对2型糖尿病患者肾活检病理结果分析表明，虽然DKD患者多伴发DR，但NDKD患者DR发病率高达47.63%，说明伴发DR者不能排除NDKD的可能性。本研究结果显示，DKD组患者Cr、BUN高于NDKD组，eGFR、Hb低于NDKD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，DKD患者在糖尿病病程进展中，肾功能水平相对较差，除肾本身损伤外，受到遗传易感、炎症、肾血流动力学紊乱等综合作用的影响，自身胰岛素细胞受体敏感性降低，胰岛功能减退，肾暴露于高糖环境的时间延长，从而导致DKD发生的危险性增大[10-11]。作为贫血相关指标，Hb等可在DKD患者中早期发现[12]。有研究显示，糖尿病患者因体内长期处于高糖状态，出现代谢紊乱，贫血可能与微血管并发症相关[13]。

综上所述，DKD与NDKD患者临床表现存在一定差异，仅凭临床表现鉴别两者仍存在误诊的可能，肾活检病理结果为鉴别DKD与NDKD的有力证据，能够指导临床治疗，并改善预后。