Ⅰ期前路病灶清除、取自体肋骨植骨、后路钉棒系统内固定术治疗胸椎结核临床效果观察

王 帅，韩天宇，李宏伟，王 爽，汤化麒

北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

脊柱结核继发于肺结核等其他部位结核感染，致病结核菌经血液循环至椎体是其主要感染传播途径[1-2]。脊柱结核发病率约占全身骨和关节结核的50%[3]；而胸椎结核发病率在脊椎结核中最高，约为48%[4]。脊椎骨质破坏后，周围脓肿及死骨等会造成椎管狭窄，直接或间接导致后方脊髓、神经根压迫，患者早期表现为神经支配区域麻木、疼痛，晚期由于长时间脊髓压迫引起脊髓缺血坏死，出现截瘫等症状[5-6]。胸椎由于椎管相对狭窄、椎管内容纳脊髓及椎体前方毗邻胸主动脉、下腔静脉、胸导管等解剖特点，结核患者的前路、后路手术难度相对增高，并发症发生风险加大。本研究旨在观察Ⅰ期前路病灶清除、取自体肋骨植骨、后路钉棒系统内固定术治疗胸椎结核的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院和解放军总医院第八医学中心自2009年1月1日至2018年10月31日收治的接受Ⅰ期前路病灶清除、取自体肋骨植骨、后路钉棒系统内固定术治疗且获得满意随访的30例胸椎结核患者的临床资料。30例患者均非传染性结核；男性18例，女性12例；平均年龄(40.6±2.5)岁；明确肺结核病史21例，肺部以外结核病史3例，无明确结核病史6例；术前截瘫27例，Frankel分级A级7例，B级6例，C级8例，D级6例；平均血沉(83.2±20.9)mm/h；平均C-反应蛋白(87.1±17.0)mg/L；病变累及2个椎体12例，3个椎体11例，4个椎体及以上7例；平均后凸Cobb角(64.2°±19.2°)。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 术前准备 术前肺和胸椎CT明确有无活动性肺结核、有无胸膜受累，确定前方手术入路侧，无胸膜受累者选择脓肿所在侧开胸，病变累及胸膜者选择胸膜受累较轻、影像学评估胸膜黏连不重一侧，明确脓肿范围、累及椎体数量、椎体破坏程度、病灶中有无死骨、软组织内有无钙化灶。术前抗结核药物系统治疗3周，当血沉降至50 mm/h以下、无低热时进行手术。

1.3 手术方法 全身麻醉，取俯卧位。透视定位病变椎体并以其为中心取正中切口，用氩气刀充分电凝止血，钝性分离软组织至充分显露术区。在病椎上下2个健康椎体置入万向椎弓根螺钉，继续向病变椎体下方延伸，显露下方2个健康椎体，同法置入2对椎弓根螺钉。术区生理盐水冲洗，测量上方第1枚螺钉至下方最后1枚螺钉距离，取合适长度连接棒，预弯钛棒，分别置入两侧椎弓根螺钉之间，上8枚螺钉尾帽并拧紧、锁死。再连接横连，处理病变椎体及下方1个正常椎体的椎板、小关节，行椎板间植骨，检查后方固定牢靠，透视证实内固定位置良好、胸椎生理弯曲恢复。更换成病灶破坏严重侧或胸膜黏连较轻侧在上的侧卧体位，定位肋间隙，沿肋骨取弧形切口，骨膜下剥离并切除合适长度肋骨备用，开胸后温柔牵拉肺组织。C型臂透视位于病变椎体前方壁层胸膜，结扎肋间血管，吸出脓液，取出死骨并清除病灶，取合适长度肋骨块，修剪后放入椎体处夯实，链霉素3 g注入病灶，彻底止血并留置胸腔闭式引流管。

1.4 术后处理 (1)密切观察患者生命体征，选用有效的抗生素预防感染，注意补充足够的液体和营养，根据情况输注滤白红细胞及血浆，术后患者排气、无恶心呕吐等麻醉药物所致症状后可正常进食。(2)嘱患者主动咳嗽、咳痰，预防肺内感染，促进肺复张和功能恢复。(3)继续四联抗结核治疗9～12个月，必要时延长至18个月，定期复查肝肾功。(4)术后7 d复查胸片，指导胸腔闭式引流管拔除。(5)患者卧床休息，防止褥疮，术后佩戴胸部支具保护3个月，术后第1天和第3、6、12个月复查X线，明确脊椎骨植肋骨后融合情况及胸椎后凸Cobb角，必要时完善胸椎MRI。

1.5 观察指标 平均随访17.3个月。记录患者的手术时间、出血和输血量、术后并发症发生和骨愈合情况；比较术前、术后的后凸Cobb角、血沉和C-反应蛋白水平，以及Frankel分级变化，并计算改善率。

改善率=Frankel分级上升至少1个等级例数/术前存在神经功能障碍患者总例数×100%

2 结果

30例患者手术过程顺利，平均手术时间(4.45±0.35)h，平均出血(750.00±130.00)ml，术后输血(450.00±100.00)ml，术后均恢复良好，未发生严重并发症。2例患者出现术后肋骨取骨区疼痛，经止痛、营养神经等对症治疗2个月后，症状消失，至随访结束时无疼痛症状复发；1例患者前路切口形成窦道，经换药、清创等处置，3周后愈合。随访结束时，30例患者胸椎DR正侧位检查结果显示，取肋骨植骨效果满意，均达到骨性愈合，最长愈合时间为12个月，且均无结核复发。患者术前Frankel分级A级7例、B级6例、C级8例、D级6例，末次随访Frankel分级B级5例、C级4例、D级8例、E级10例，改善率为92.6%(25/27)。患者术前平均血沉(83.2±20.9)mm/h，平均C-反应蛋白(87.1±17.0)mg/L；术后2周，平均血沉(36.9±9.9)mm/h，平均C-反应蛋白(35.4±8.3)mg/L。患者术后2周平均血沉和C-反应蛋白水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。患者术前、术后1周、末次随访时的平均后凸Cobb角分别为(64.2°±19.2°)、(24.9°±4.2°)、(26.6°±3.8°)；术后1周平均后凸Cobb角小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周与末次随访时的平均后凸Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例术前和术后6个月的影像学检查结果见图1～2，手术过程见图3～4。

图1 术前胸椎MRI示病变椎体内水肿信号，边缘可见死骨形成，周围可见脓肿形成，后方突出压迫硬膜囊，椎体压缩，胸椎后凸畸形 图2 术后6个月胸椎X线示植骨融合良好，后凸畸形纠正良好 图3 患者术中取俯卧位，以病变椎体为中心行后路钉棒系统内固定术，纠正后凸畸形 图4 前路开胸，经胸膜腔到达病变椎体，行前路病灶清除，清除椎旁脓肿及死骨，并行前路自体肋骨植骨

3 讨论

Ⅰ期前路病灶清除、取自体肋骨植骨、后路钉棒系统内固定术适应证[7-9]：(1)胸椎结核病变节段较多，且伴有广泛冷脓肿；(2)脊椎体破坏较为严重，死骨量较多；(3)存在久治不愈的窦道；(4)椎体破坏造成胸椎后凸畸形等椎体不稳，脊髓及神经根受压，出现神经功能障碍；(5)系统抗结核保守治疗无效；(6)无严重心脑血管疾病，身体状况可，可耐受手术。多节段胸椎结核由于病变累及多个胸椎节段，行病灶清除、脊髓减压后多伴有胸椎失稳，易造成脊髓或神经二次损伤，因此，多需内固定重建脊柱稳定性。

单纯前路手术优势在于术野清楚，在手术直视下进行，可同时刮除清理椎体两侧脓肿。但是，该术式由于行前路固定，不能充分纠正脊柱后凸畸形，术后易出现后凸角度丢失，再次出现神经功能障碍；同时，胸椎前方毗邻胸主动脉、下腔静脉、胸导管等重要结构，会给前路固定造成困难，且无法长节段固定。单纯后路手术在固定节段方面具有优势，可在多节段胸椎结核内固定治疗中取得满意的脊椎稳定效果；同时，由于椎弓根主要为皮质骨，非常坚硬，螺钉穿过了椎弓根中心，使后路固定较前路更为可靠。但是，后路手术视野有限，病灶和椎旁脓肿清除困难，常见手术入路为经椎弓根入路或肋横突关节入路，手术中需切除一侧椎弓根或横突，以及肋横突关节、部分肋骨，造成后柱结构破坏；同时，后路手术植骨困难，在多节段胸椎结核中往往植骨不能达到骨缺损长度，术后植骨块或钛笼移位会造成手术失败或脊髓损伤。

Ⅰ期前路病灶清除、取自体肋骨植骨、后路钉棒系统内固定术的优点：(1)病灶清除相对彻底，与抗结核药物联合治疗有利于结核彻底治愈，防止复发；(2)可解除胸脊髓及神经根压迫症状；(3)实现脊柱的三柱固定，效果可靠[10]，能够为前方植骨块提供稳定环境，有利于植骨块达到骨性融合，并通过预弯钛棒纠正脊柱后凸畸形；(4)避免单纯前路手术植骨块承受应力较大造成的相邻椎体塌陷、植骨块移位、后凸角度丢失等情况的发生；(5)先行后路固定，矫正后凸畸形，再行前路病灶清除，可提供稳定环境，避免手术过程中椎体或内置物移位造成的脊髓损伤，并避免了椎体破坏多、椎体高度恢复困难等情况；(6)植骨块选择肋骨可将前路手术切除的肋骨加以利用，肋骨植骨融合率高，对前方椎体可起到支撑作用，且肋骨生理弧度与胸椎后凸接近，可充分恢复胸椎后凸角度，矫正后凸畸形[11]，与髂骨相比，取骨量大，可避免结核播散，避免髂骨取骨造成的盆腹腔脏器损伤[12]；(7)对于多节段胸椎结核患者而言，前路病灶清除可在直视下对病变椎体及椎旁脓肿进行清除，对椎管周围充分减压，后路固定可为病灶清除提供稳定环境，避免术中椎体松动和移位对神经产生二次损伤。其缺点在于：(1)术中先行后路内固定，结束后需变换体位再行前路病灶刮除清理手术，明显增加了手术时长；(2)需经肋间隙取肋骨并开胸，手术相对复杂。Ⅰ期前路病灶清除、取自体肋骨植骨、后路钉棒系统内固定术后继续规范抗结核治疗对于保证手术成功和治愈结核非常必要。本研究结果发现，患者术后2周平均血沉和C-反应蛋白水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；随访结束时，30例患者均无结核复发。由此可见，术中彻底清除病灶结合术中、术后规范抗结核治疗可有效抑制炎症反应，有利于结核治愈，术中彻底清除死骨、干酪样物质及周围硬化骨有助于抗结核药物到达结核病灶并形成有效浓度。

综上所述，Ⅰ期前路病灶清除、取自体肋骨植骨、后路钉棒系统内固定术治疗胸椎结核安全有效，可纠正脊柱生理曲度畸形，重建并恢复脊椎稳定，彻底刮除病灶，解除脊髓及神经根的压迫症状，促进脊神经功能恢复。