胸腔镜肺部手术后应用19F胸管引流的前瞻性队列研究*

罗富超，黄国刚，赵齐林，陶永忠，钟 斌

(重庆市涪陵中心医院胸心外科 408000)

胸腔镜技术的进步使手术创伤越来越小，患者术后恢复越来越快。而胸腔引流管的管理是术后管理的重要内容，成为影响患者住院时间和快速康复的重要因素[1]。目前胸腔镜肺部手术后常用的28～32F胸管引流效果确切，但存在引流口愈合不良、疼痛等常见问题，影响患者术后快速康复。有研究提示采用细管(8～20F)能充分引流胸腔积液或气体，降低相关并发症[2-3]。但肺部手术术后面临诸多问题：(1)持续性肺漏气发生率高达8%～26%；(2)术后胸腔液体产生和吸收失衡，渗液增加；(3)胸膜腔易粘连、分隔；(4)液体、气体由于重力因素导致最佳引流位置不同[4-7]。因此采用细管引流是否安全有效还有争议。本研究前瞻性地采用19F硅胶管进行术后引流，与常规28F硅胶管比较，评价其在胸腔镜肺部手术中疗效及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续纳入2018 年8月至2019 年8月在本院胸外科择期行胸腔镜肺部手术的患者152例，根据患者住院号奇、偶性分为两组，分别采用19F、28F两种型号的硅胶沟槽引流管进行术后引流。纳入标准:(1)行胸腔镜肺部手术(肺叶切除、肺段切除、楔形切除)的患者，肿瘤患者行系统性淋巴结清扫或采样；(2)年龄18～75岁；(3)签署知情同意书；排除标准：(1)资料不完整；(2)开放手术或中转开胸手术；(3)严重的胸腔粘连；(4)术后因严重并发症需再次手术(如术后出血、支气管胸膜瘘等)。最终纳入分析的患者共134例，其中男72例，女 62例；肺良性疾病45例(肺大泡11例，结核瘤8例，炎性假瘤7例，曲霉菌感染2例，支气管扩张7例，肺囊肿6例，错构瘤4例)，肺癌89例(腺癌69例，鳞癌15例，小细胞肺癌 2例，大细胞肺癌1例，类癌2例)；采用19F硅胶沟槽引流管53例，采用28F硅胶沟槽引流管81例。肺癌患者分期采用国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)2017肺癌分期标准。收集纳入分析对象的临床资料，包括:性别、年龄、吸烟情况、并发症、胸膜粘连情况、手术方式、手术部位、病理类型、分期，见表1。

1.2 方法

1.2.1手术方法

肺癌患者按肿瘤治疗原则选择肺叶切除、肺段切除或楔形切除，需行系统淋巴结清扫或采样，清扫范围：左侧第 5、 6、7、8、9、10组淋巴结，右侧第 2、3、4、7、8、9、 10组淋巴结。

良性病变患者行局部切除或肺叶切除术。置管方法：根据组别不同采用28F、19F单根硅胶沟槽引流管(苏州新区明基高分子医疗器械有限公司)，经腋中线第7肋间观察孔经后胸壁上行绕过胸顶到达胸骨后区，置入深度20～25 cm。观察孔肌层用可吸收线剪断缝合两针，缝线固定引流管，术后使用水封瓶引流，不加负压。

1.2.2术后处理

术后常规应用镇痛泵48 h(舒芬太尼200 μg/d+地佐辛40 mg/d)联合40 mg帕瑞昔布静脉推注，每12小时1次，术后第二天复查胸片。拔管指征：(1)余肺复张良好，无明显气胸及胸腔积液；(2)胸管无漏气；(3)胸腔引流量小于或等于 200 mL/24 h。

1.2.3观察指标

术后72 h引流量、术后第2、5天疼痛评分、带管时间及术后并发症：肺漏气、皮下气肿、胸腔积气(>10%)、胸腔积液(中量以上)、再次置管、切口愈合不良(拔管后1周仍不愈合)，肺部感染。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)进行疼痛评分，0 分为无痛，10 分为无法忍受的疼痛，患者根据自我感觉定量评估疼痛程度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床特征分析

两组患者在性别、年龄、吸烟情况、胸膜粘连情况、手术方式、手术部位、病理类型、分期差异无统计学意义。19F组并发症发生率低于28F组，差异有统计学意义(28.3%vs. 51.9%，P=0.007)。其中19F组糖尿病患者比例高于28F组，差异有统计学意义(46.7%vs. 19.0%，P=0.037),见表1。

2.2 引流效果与并发症分析

术后72 h胸腔引流量19F组显著低于28F组[(510.2±149.1)mLvs. (641.5±247.5)mL，P=0.001]。肺漏气发生率两组比较，差异无统计学意义(41.5%vs. 50.6%，P=0.302)。皮下气肿发生率19F组显著高于28F组(41.5%vs. 23.5%，P=0.027)。根据是否有肺漏气分成两个亚组，无肺漏气组皮下气肿发生率两组间差异无统计学意义(32.3%vs. 22.5%，P=0.357)；肺漏气组皮下气肿发生率19F组显著高于28F组(54.5%vs. 26.8%，P=0.029)。胸腔积气(>10%)发生率两组比较差异无统计学意义(35.8%vs. 29.6%，P=0.451)。带管时间19F组显著低于28F组[(4.56±1.54)dvs. (5.59±2.38)d，P=0.006]。胸腔积液发生率两组比较差异无统计学意义(3.8%vs. 2.5%，P=0.664)。肺部感染发生率两组比较差异无统计学意义(5.7%vs. 4.9%，P=0.854)。术后第2、5天VAS疼痛评分两组比较差异无统计学意义(4.1±1.4vs. 4.3±1.6，P=0.433；3.8±1.2vs. 3.9±1.5，P=0.688)。引流口愈合不良发生率19F组显著低于28F组(18.9%vs. 38.3%，P=0.017)。再次置管率两组比较差异无统计学意义(5.7%vs. 3.7%，P=0.592)， 见表2。

表1两组患者临床资料比较[n(%)]

续表1两组患者临床资料比较[n(%)]

表2 两组患者术后并发症比较

2.3 引流口愈合不良危险因素的logistic多因素分析

根据引流口愈合情况分为愈合良好组(93例，69.4%)和愈合不良组(41例，30.6%)，两组患者在性别、年龄、病理类型、并发症(高血压、COPD)、肺部感染发生率方面比较差异无统计学意义。并发症(糖尿病)、引流管类型、带管时间比较差异有统计学意义(P=0.043，P=0.002，P=0.004)，见表3。logistic多因素回归分析提示，带管时间大于5 d及使用28F引流管是影响引流口愈合的独立危险因素(OR=3.912，P=0.005；OR=4.400，P=0.003)，见表4。

表3 引流口愈合不良相关因素分析[n(%)]

表4 切口愈合不良的logistic多因素分析结果

3 讨 论

肺部手术后胸腔内会残留一定量的气体和液体，由于重力原因，气体聚集于胸骨后区域，液体聚集于后肋隔角[7]。因此，传统的引流方式是留置上、下胸管引流气体及液体。多项研究显示采用单管与双管引流效果相当，且并未增加并发症[8-10]。在这些研究中均采用了28F以上胸管，单根20F以下胸管引流的安全性尚未得到肯定。胸腔镜肺部手术后漏气、胸膜重吸收功能破坏、渗液增加、胸膜粘连等诸多因素影响术后引流，采用较细的胸管能有效引流吗？选择什么型号的胸管才能兼顾引流效果的同时尽量减少胸管带来的副作用，胸外科医师一直在不断探索和尝试。

胸管的引流效果与引流管的位置密切相关[11]。患者仰卧位时，积液聚集于胸廓后方，气体聚集于胸顶及胸骨后区。在本研究中胸管由腋中线第7肋间观察孔置入，从后胸壁上行绕过胸顶到达胸骨后区，置入深度约20～25 cm。笔者认为这是兼顾胸腔内残气和积液能顺利排出的重要原因。本研究中试验组采用19F硅胶管，该管材质柔软而具有一定支撑力，无论肺膨胀或萎陷均能使引流管保持在最佳引流位置而不易发生移位。19F组术后72 h引流量、术后带管时间显著低于28F组，但胸腔积液的发生率无显著增加。原因在于生理情况下，当胸腔液体滤过增加时，由胸底区膈面和纵隔面壁层胸膜的淋巴管微孔具有较大的代偿性重吸收功能，以维持胸膜腔内液体的平衡[12]。术后第2天胸片显示两组中等量以上胸腔积液发生率无显著差异，提示19F引流管对胸腔积液引流效果与28F胸管相当，且能缩短术后带管时间，促进快速康复。

本研究中术后第2天胸片显示，两组胸腔积气(>10%)发生率无显著差异，但19F组皮下气肿发生率显著高于28F组，所有皮下气肿均未作特殊处理而自然消退。肺叶切除术后肺漏气是临床常见的问题，处理重点在于预防漏气的发生，但临床上持续肺漏气的发生比例仍高达8%～26%[4]。因此临床医师更关注胸管对气体的引流效果，本研究中将所有病例按漏气与否分组，发现如术后合并肺漏气的患者，采用19F胸管者皮下气肿发生率显著高于采用28F胸管者，但超过10%胸腔积气发生率两组比较无统计学差异，提示19F胸管对气体的引流效果不亚于28F胸管。同时，如果患者肺漏气风险较高，采用细管引流可能会增加皮下气肿的发生，而所有皮下气肿均无需特殊处理而可自然消退。

胸部手术后引流口愈合不良是临床常见问题，引流管留置不当可能导致切口愈合不良[13]，不仅延长住院时间，而且影响患者就医体验。胸管作为异物存留于切口内会影响切口愈合，但胸管的粗细是否对引流口愈合有影响尚不明确。本研究中19F组引流口愈合不良发生率显著低于28F组。进一步分析发现：根据引流口愈合情况分为愈合良好组和愈合不良组，在糖尿病患者比例、引流管类型、带管时间三方面两组比较差异有统计学意义。logistic多因素分析提示带管时间超过5 d、使用28F胸管是引流口愈合不良的独立危险因素。原因可能是，(1)19F胸管直径更小，对周围组织挤压更轻，对伤口刺激更小；(2)19F组平均带管时间更短，缩短了切口异物存留时间；(3)19F引流管拔除后留下的创口小，肌层、皮下组织弹性回缩更易使创口闭合。

综上所述，胸腔镜肺部手术后应用19F胸管能有效引流胸腔积液、积气，有利于缩短带管时间、显著改善引流口愈合从而达到快速康复。对于术后肺漏气患者，19F胸管可能会增加无需处理的皮下气肿发生风险。