辨证施治、施膳及中药坐浴促进肛瘘术后恢复的临床研究※

沙静涛 赵 伟 曾 进 雷 倩 张 娟 范丽颖

(陕西省西安市中医医院肛肠科，陕西 西安 710021)

肛瘘是常见的肛门直肠疾病,因其局部流脓、肿痛、瘙痒反复发作，经久不愈，严重影响患者的生活和工作。临床中手术疗法是治愈肛瘘唯一有效的手段。其中高位复杂肛瘘由于管道位置高、弯曲复杂、存在支管等特点，治疗上存在手术难度大、病情反复发作、并发症后遗症多等问题。且肛瘘术后伤口大多数是开放性的，具有局部渗出多、愈合难度大、时间长、患者痛苦大等特点。所以如何促进肛瘘患者术后愈合、缩短愈合时间、促使患者早日康复成为临床医生的一个重要课题。人体是一个有机的整体，中医学诊治基于整体观念及辨证施治。肛瘘术后病位在肛门，但病情发生、发展、变化与脏腑功能失常密切相关。2017-10—2019-09，我们采用辨证施治中药口服、辨证施膳及中药坐浴治疗肛瘘术后患者100例，并与辨证施治中药口服及中药坐浴治疗100例、辨证施膳及中药坐浴治疗100例对照，观察对术后疼痛、局部渗出物及创面愈合的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部300例均为陕西省西安市中医医院肛肠科住院肛瘘术后患者，按照随机数字表法分为3组。治疗组100例，男79例，女21例；年龄18～64岁，平均(37.18±10.10)岁；病程15～730 d，平均(45.20±8.73)d；湿热下注证42例，气虚湿阻证15例，气虚血瘀证12例，气阴两虚证11例，气血两虚证20例。对照1组100例，男68例，女32例；年龄21～62岁，平均(37.79±10.07)岁；病程30～660 d，平均(50.14±10.26)d；湿热下注证44例，气虚湿阻证19例，气虚血瘀证14例，气阴两虚证14例，气血两虚证9例。对照2组100例，男72例，女28例；年龄19～59岁，平均(36.57±10.39)岁；病程10～750 d，平均(47.58±11.27)d；湿热下注证40例，气虚湿阻证12例，气虚血瘀证11例，气阴两虚证16例，气血两虚证21例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《新编中国痔瘘学》[1]中单纯性肛瘘诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》中肛瘘的分型诊断标准[2]。①湿热下注证。临床表现为术后创面色泽红活鲜润，腐肉易脱，新肉易生，触碰易出血。局部分泌物黄白稠厚有臭味，肛门灼热疼痛，纳差，腹胀，形体困重，口唇干燥、口苦，大便不爽、黏滞，小溲黄少。舌质红，苔黄厚腻，脉弦或滑。②气虚湿阻证。临床表现为术后创面色泽淡红，局部肿胀，分泌物少而不断，腐肉难脱，新肉难生。肛门隐痛，神倦乏力，面白无华，纳呆，大便溏薄不利。舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。③气虚血瘀证。临床表现为术后创面色淡紫黯，局部隐隐刺痛，新肉难生，分泌物或多或少。面色黯淡或黯滞，纳少，疲倦乏力，少气懒言。舌质淡黯有紫斑，苔薄白，脉沉涩无力。④气阴两虚证。临床表现为创面色淡灰白，脓液稀薄，难收难敛。精神萎靡，形体消瘦，盗汗，头昏乏力，五心烦热，心烦不舒，口干，干咳少痰，食欲不振，面色苍白。舌质干红少苔或有裂纹，脉沉细数。⑤气血两虚证。临床表现为创面色泽淡红，干燥无分泌物，伤面生长缓慢。神倦乏力，头目昏眩，自汗，少言，心中悸动，气短，失眠健忘，面色无华或萎黄。舌质淡红，舌体胖大，苔薄白，脉细弱无力。

1.2.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄18～65岁；无肛瘘手术史、无肛门畸形；排除手术禁忌证,愿意接受手术者；术后未使用干扰本研究的药物；自愿参加本研究，能按医嘱治疗并定期复查者。

1.2.4 排除标准 伴有心脑血管疾病、肝肾疾病不能承受手术者；患有血液病、营养不良、长期腹泻、结核、癌症、克罗恩病、糖尿病、精神病、抑郁症等影响术后愈合的疾病；年龄>65岁、<18岁；用药过程中有过敏反应或不良反应；瘢痕体质者；不能按时治疗及复诊者。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 3组患者均术前常规检查，确定无手术禁忌证。术前肛周备皮，术前6 h禁食、禁饮。采用硬腰联合麻醉，行肛瘘切除或肛瘘挂线手术治疗。术后不使用镇痛泵，半流质饮食2 d，予以抗感染、支持治疗，抗生素使用1～2 d。术后24～48 h排便换药。

1.3.2 对照1组 予辨证施治中药口服及中药坐浴。根据不同辨证结果证型给予不同中药口服。①湿热下注证：治宜清热祛湿,消肿生肌。方予萆薢渗湿汤化裁，药物组成：萆薢12 g，薏苡仁20 g，泽泻12 g，茯苓12 g，黄柏12 g，苍术12 g，白及12 g。痛甚者加牛膝、桃仁、延胡索、马齿苋；分泌物多者加大血藤、败酱草、薏苡仁；便秘者加生白术、枳实；腹胀者加厚朴、莱菔子；纳呆者加鸡内金、茯苓、焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)。②气虚湿阻证：治宜益气健脾,除湿生肌。方予参苓白术散加减，药物组成：太子参15 g，炒白术15 g，茯苓12 g，炒山药15 g，炒薏苡仁20 g，莲子肉12 g，砂仁6 g，桔梗12 g，炒白扁豆30 g，白芷12 g，皂角刺6 g，白及12 g，炙甘草6 g。创面痛甚者加马齿苋、延胡索、桃仁、青皮、白芷。③气虚血瘀证：治宜补气健脾，活血生肌。方予补中益气汤加减，药物组成：炙黄芪15 g，太子参15 g，当归12 g，柴胡12 g，陈皮12 g，升麻10 g，炒白术15 g，焦三仙各12 g，桃仁12 g，川芎12 g，半夏12 g，酒牛膝12 g，白及12 g，泽兰12 g，炙甘草6 g。脾气虚者加山药、薏苡仁；痛甚者加延胡索、红花、白芷。④气阴两虚证：治宜滋阴清热生肌。方予青蒿鳖甲汤加减，药物组成：青蒿12 g，鳖甲12 g，生地黄15 g，知母12 g，地骨皮12 g，牡丹皮12 g，白及12 g。肝肾阴虚者合二至丸；肺气虚者加沙参、麦冬、石斛；脾气虚者加炒白术、炒山药、茯苓、陈皮；便秘者加生白术；创面痛甚者加白芷、延胡索；盗汗者加浮小麦、防风。⑤气血两虚证：治宜益气养血生肌。方予八珍汤加减，药物组成：党参15 g，炒白术15 g，茯苓12 g，当归12 g，川芎12 g，炒白芍15 g，熟地黄12 g，白及12 g，炙甘草6 g。气虚为主者，加黄芪、大枣、山药；血虚为主者加阿胶；失眠者加五味子、酸枣仁。日1剂，由制剂室代煎封袋(1剂煎2袋，220 mL/袋),每日早、晚饭后30 min各服1袋。患者于术后第2 d开始予消肿促愈汤坐浴治疗。药物组成：马齿苋30 g，侧柏叶15 g，苍术12 g，防风12 g，枳壳12 g，土茯苓20 g，黄柏20 g，蒲公英20 g，延胡索15 g，地榆12 g，白及12 g。日1剂，由煎药房煎制封袋(1剂煎1袋，250 mL/袋)。将1袋药物倒入专用坐浴盆中，加开水至3 000 mL。注意温度，勿烫伤皮肤，先熏蒸患处，待药液温度降至37 ℃左右开始坐浴。坐浴前嘱患者排空二便，每日7：00和16:00便后各坐浴1次，每次15 min。坐浴结束后常规换药，直到愈合。

1.3.3 对照2组 予辨证施膳及中药坐浴。辨证施膳总原则为饮食清淡，忌食辛辣食物，忌生冷油腻，多喝水。随辨证证型的不同食物有所侧重。①湿热下注证者，多食蔬菜如芹菜、青菜、黄瓜、冬瓜、丝瓜等。热偏盛者，宜食清热解毒之品，如清炒马齿苋、炒苦瓜、香醋拌苦菊；湿偏盛者，宜食健脾利湿之品，如红豆薏苡仁粥。水果宜西瓜、柑橘、香蕉、苹果、梨等。②气虚湿阻证者，可食用粳米山药红豆粥、山药薏苡仁茯苓粥、粳米大枣薏苡仁粥等。③气虚血瘀证者，宜食用山楂红豆粥、粳米大枣红糖粥、玫瑰茉莉茶、粳米山楂粥等。水果宜桃、荔枝、樱桃、山楂等。④气阴两虚证者，饮食宜少食多餐，多食益气生津的食物，如百合银耳粥、石斛粳米粥、山药百合甲鱼汤等。宜食水果，如荸荠、草莓、梨、猕猴桃、枇杷、梅子等。⑤气血两虚证者多食益气补血的食物，如大枣小米粥、小米猪肝粥、阿胶枸杞核桃糕、大枣山药玉米粥等。宜食水果，如石榴、柑橘、葡萄、猕猴桃、桂圆、樱桃、荔枝、甘蔗、柚子、大枣等。中药坐浴方法及步骤同对照1组。

1.3.4 治疗组 予辨证施治中药口服、辨证施膳及中药坐浴。具体方法同对照1组与对照2组。

1.3.5 疗程 3组均治疗14 d。

1.4 观察指标

1.4.1 术后疼痛及创面渗出物评分(自拟) 统计2组治疗前及治疗3、6、9 d后患者疼痛评分及创面渗出物评分。①疼痛评分。0分：无疼痛；2分：疼痛轻微，可正常入睡；4分：疼痛较剧，影响睡眠，需口服镇痛药物；6分：疼痛剧烈，无法睡眠，需使用针剂止痛。以上评分由患者自诉疼痛程度，对应以上疼痛等级，给予评分。②局部渗出物。0分：无渗出物；2分：纱布上有少量渗出物，1块纱布未浸透；4分：渗出物较多，2块纱布浸透，每日需更换2次纱布；6分：渗出物量多，3块纱布浸透，甚至需在纱布外垫卫生纸。

1.4.2 创面面积(自拟) 测量治疗前及治疗5、12、19、26 d后创面面积。测算方法：取截石位，暴露创面。用透明薄膜平整贴敷于创面，用彩色记号笔勾勒出创面边缘后取下，在心电图描纸上平铺薄膜，细数格子数。凡记号笔勾勒的边缘超出半格的按1计算，不足半格计为0。每个格子长、宽各为1 mm。上皮长出后，以上皮的边缘为度进行测算。

1.4.3 创面愈合率 计算治疗5、12、19、26 d后愈合率。创面愈合率=(原始创面面积-各时间段对应创面面积)/原始创面面积×100%。

1.5 疗效标准 于术后30 d统计。参照《中医病证诊断疗效标准》[3]。痊愈：创面愈合率100%，创面上皮完全覆盖，瘢痕坚实；显效：100%>创面愈合率≥75%，创面肉芽组织新鲜，颜色鲜红；有效：75%>创面愈合率≥25%，创面肉芽组织较新鲜，色红；无效：创面愈合率<25%，创面肉芽组织色黯，生长很少，无明显缩小趋势。

2 结 果

2.1 3组治疗前及治疗3、6、9 d后疼痛及创面渗出物评分比较 见表1。

表1 3组治疗前及治疗3、6、9 d后疼痛及创面渗出物评分比较 分，

由表1可见，治疗3、6、9 d后3组疼痛及创面渗出物评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组1组、对照2组同期(P<0.05)。对照1组与对照2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组治疗前及治疗5、12、19、26 d后创面面积比较 见表2。

表2 3组治疗前及治疗5、12、19、26 d后创面面积比较 格，

由表2可见，治疗5、12、19、26 d后3组创面面积均较本组治疗前减小(P<0.05)，且治疗组均小于对照1组、对照2组同期(P<0.05)。对照1组与对照2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组治疗5、12、19、26 d后愈合率比较 见表3。

表3 3组治疗5、12、19、26 d后创面愈合率比较

由表3可见，治疗12、19 d后治疗组愈合率高于对照1组、对照2组(P<0.05)。对照1组与对照2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 3组疗效比较 见表4。

表4数据经秩和检验，治疗组疗效优于对照1组、对照2组(P<0.05)。对照1组与对照2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 3组疗效比较 例(%)

3 讨 论

肛瘘是临床上较为常见和棘手的疾病之一，是发生于肛门直肠周围皮肤之间的病理性管道，大约有33%的肛瘘由肛周脓肿继发而形成[4]。肛瘘无法自愈,必须进行手术治疗,而术后创面的处理与愈后密切相关[5]。现代医学认为，由于肛门解剖结构特殊,术后创面多为开放性,易受外界环境刺激,故而影响创面愈合[6]。

中医学认为，肛瘘术后创面属“疮疡”范畴。“疮疡”的生长全赖于机体的气血充足及脏腑功能、经络通调[7]。由于手术损伤，伤及气血，营卫失调，导致创面局部湿热火毒留恋，更致肛门经络阻塞，血脉不通利，气血凝滞，而出现红肿、疼痛、出血等，影响创面生长愈合[8]。肛瘘手术去除了病灶，但同时也造成了一个新的创伤，引起肛门局部皮肤、肌肉受到损伤，经脉筋络断裂，经气外泄，气血溢于脉外，脉内形成瘀血，故经脉气血不畅。且因为肛门的生理功能及解剖部位的特殊性，湿、热、瘀成为肛门术后的病理特点。

中医在促进肛瘘术后创面愈合方面有着丰富的临床经验，并注重分期辨证施药，整体观念强，同时具有“简、便、验、廉”的特点，有着西医难以替代的优势[9-10]。肛瘘术后由于人体的体质、气血强弱不同，病因病机不同，创面局部所表现的色泽及状态有所不同，施治应有针对性，不可一方通治。柏连松[11]认为，中医内治法多用于肛瘘的手术前后，可减轻症状，提高抵抗力，控制病情发展，为手术营造条件。

目前依据肛瘘术后创面局部情况，结合全身状况系统进行中医辨证施治的研究较少。我们经过长期临床观察与实践,依据肛瘘术后创面的色泽与形态，全身症状与体征，将肛瘘术后辨证分为湿热下注、气虚湿阻、气虚血瘀、气阴两虚、气血两虚证。通过中医辨证施治、施膳配合中药坐浴在促进肛瘘术后创面恢复方面效果显著。①湿热下注证：因外感或内生湿热之邪，下注肛门大肠所致。治法为清热祛湿,消肿生肌。方予萆薢渗湿汤化裁。方中萆薢、薏苡仁、泽泻、茯苓健脾祛湿，黄柏清下焦之热，“脾虚生湿”，苍术、白及健脾胃以达治病求本之意。同时可嘱患者多食清热解毒、健脾利湿之品。②气虚湿阻证：脾主运化水谷，脾气虚则运化津液不及，致水湿阻滞中焦。治法为益气健脾,除湿生肌。方予参苓白术散加减。方中太子参、白术、茯苓益气健脾渗湿；山药、莲子肉健脾益气；炒薏苡仁、白扁豆助白术、茯苓健脾渗湿；砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，通调水道；白及收敛生肌；白芷活血止痛生肌；皂角刺托毒去脓；炙甘草健脾和中，调和诸药。同时嘱患者食用益气健脾祛湿的食物。③气虚血瘀证：气虚运血无力，血行瘀滞而发。治法为补气健脾，活血生肌。方予补中益气汤加减。方中黄芪补中益气，升阳固表；太子参、白术、炙甘草补气健脾；柴胡、升麻升发阳气；当归、白及养血收敛生肌；陈皮理气和胃；焦三仙消食导滞；半夏健脾燥湿；牛膝、桃仁、川芎、泽兰活血行气；炙甘草调和诸药。术后嘱患者食用益气活血的食物。④气阴两虚证：术后耗气伤津所致。治法为滋阴清热生肌。方予青蒿鳖甲汤加减。方中鳖甲入阴分,咸寒滋阴；青蒿芳香清热，透毒外出，二者合用,透热而不伤阴,养阴而不恋邪。生地黄、知母养阴清热；牡丹皮、地骨皮凉血泄热；白及收敛生肌。术后患者多食益气养阴的食物。⑤气血两虚证：此型多见于体弱之人，气血不足致创面生长缓慢。治法为益气养血生肌。方予八珍汤加减。方中党参与熟地黄相配，益气养血；白术、茯苓健脾渗湿，助益气补脾之功；当归、白芍养血和营；川芎活血行气；白及收敛生肌；炙甘草益气和中，调和诸药为使。患者饮食宜少食多餐，多食益气补血的食物。

中医外科治疗疮疡以内外兼治为特点，“消、托、补”是治疗大法[12]，以祛邪固本为原则进行调治。通过中药内服、外用及饮食调护，调理气机，纠正“气、血、阴液亏虚”的状态，祛除“血瘀”“湿阻”“湿热蕴结”等因素，以促进创面早日愈合[13]。饮食与药物治疗相得益彰。《素问·脏气法时论》:“毒药攻邪,五谷为食,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补益精气。”指出食物可补益精气，扶助正气，祛除病邪,促进机体康复。《素问·五常政大论》曰:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”可见饮食和药物对于人体同等重要。食物性质有寒、热、温、凉、平之分。在肛瘘术后饮食调配时,依据辨证分型结果，结合饮食五味与饮食性质合理搭配,谷、肉、蛋、果蔬比例合理,才能起到扶助正气、调节脏腑功能、平衡阴阳的作用，加速创面愈合。

中药坐浴是中医治疗痔疾常用的外治法之一,坐浴可使局部皮肤温度升高,毛细血管扩张,血液、淋巴回流通畅,减轻组织充血水肿;可降低痛觉的神经兴奋性,使肛门肌肉松弛,从而减轻疼痛；还可使皮肤毛孔扩大,药液直接与创面接触,“热”与“药”发挥协同作用；此外,还能清洁创面,利于炎症的早期消退,加速创面愈合[14-15]。本研究坐浴所用中药消肿促愈汤方中马齿苋、土茯苓、黄柏清热解毒燥湿；蒲公英清热解毒，消肿散结；侧柏叶解毒消肿，凉血止血；苍术、防风祛风燥湿止痛；枳壳、延胡索理气止痛；白及、地榆收敛止血，消肿生肌。诸药合用，共奏清热解毒、消肿生肌、燥湿止痛之功效。

本研究结果显示，治疗后3组疼痛及创面渗出物评分均降低(P<0.05)，创面面积均减小(P<0.05)，且治疗组改善均优于对照组1组、对照2组(P<0.05)。治疗12、19 d后治疗组创面愈合率高于对照组1组、对照2组(P<0.05)，且治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。提示中医辨证施治、施膳配合中药坐浴在促进肛瘘术后创面恢复方面效果显著，能显著减轻患者术后疼痛，减少创面分泌物，加快创面愈合速度，从而提高患者生活质量及临床疗效，值得在临床推广应用。