影像导航技术在鼻腔鼻窦骨源性肿瘤手术中的应用

赵鹤，顾兆伟，时栋，曹志伟

（中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科，沈阳 110004）

鼻腔鼻窦骨源性肿瘤是比较常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，可分为骨瘤、骨化纤维瘤以及骨纤维异常增殖症。目前，骨源性肿瘤的发病机制尚不明确。通常较小的骨源性肿瘤无明显临床症状，多为体检或行相关影像学检查时偶然发现，无需特殊处理。当肿瘤生长到一定大小并影响鼻腔鼻窦引流或压迫周围组织器官引起症状时，则需要手术切除［1-2］。

由于鼻窦邻近重要的解剖结构，内镜鼻窦手术可能会产生严重的手术并发症。近年来，随着手术影像导航系统的发展，越来越多的医疗机构开始接受和使用导航系统手术［3］。影像导航系统是利用特殊设计的计算机软件，将患者的术前电子计算机断层扫描 （computed tomography，CT） 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 图像进行三维重建，并以骨性结构为参照。影像导航技术的优点在于能够减少术中并发症，缩短手术时间，增强术者自信，改善手术效果［4］。将导航系统应用于鼻腔鼻窦骨源性肿瘤切除术中，有助于避免因术中肿瘤边界判断不清而切除不彻底等诸多问题。本研究拟探讨将导航系统应用于鼻腔鼻窦骨源性肿瘤切除术的应用及意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2017年7月至2019年6月于中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科住院行单纯鼻内镜手术或鼻内镜联合额部鼻外进路骨源性肿瘤切除术并术中同时使用导航技术的病例，共7例。7例全部为男性患者，年龄27～66岁。其中，4例主诉为头晕或头痛，3例主诉为眶周胀痛。所有患者鼻窦三维CT检查均提示鼻腔鼻窦骨源性肿瘤。

1.2 方法

经术前系统评估，患者及家属知情同意后，行单纯鼻内镜下或鼻内镜下联合鼻外进路鼻腔鼻窦肿瘤切除术。7例患者术前均完善三维CT检查，并通过导航计算机系统导入检查数据，术中依据导航要求进行导航的连接，并使用专用器械。见图1。

所有患者术后均使用膨胀海绵鼻腔局部填塞，术后72～96 h取出，取出后均行鼻窦三维CT复查。常规给予抗炎对症治疗。膨胀海绵取出后，嘱患者行鼻腔清洗，并使用鼻喷激素及黏液促排剂1～3个月。所有患者均在术后1、3、6个月时随访，给予鼻内镜术后处理与换药，并在术后1个月时复查鼻窦三维CT。

2 结果

7例患者均手术经过顺利，肿瘤彻底切除。所有患者均术后随访半年，鼻窦引流及术区恢复良好，见图2。术后1个月时复查，头痛、头晕及眼部症状均明显改善，未发生相关并发症。

3 讨论

骨源性肿瘤的发病机制目前尚不清楚，临床上以男性多见。肿瘤较小时，无周围组织器官压迫，无引流通道阻塞，故无明显症状；当肿瘤生长到一定程度，则会引起头痛、鼻塞等症状；当肿瘤压迫眶内或颅内时，可导致眼球胀痛、复视、视力下降、头痛、头闷等，切除肿瘤时需格外小心，切勿为彻底切除肿瘤而发生脑脊液鼻漏［5-9］。

图1 蝶窦骨纤维异常增殖症病例术中情况

图2 蝶窦骨纤维异常增殖症病例术前术后CT对比

完整切除是目前骨源性肿瘤最主要的治疗方式［10-11］。如何彻底切除肿瘤且不损伤临近组织及器官，是临床医生们最关心的问题。KARBASSI等［11］曾报道了1例巨大骨瘤经鼻内镜下切除病例，术后出现了视力下降及眶内并发症。

较大的骨源性肿瘤因鼻腔狭窄，术区较狭窄，术野及角度极度受限，肿瘤边界区分不清，单纯鼻内镜下难以切除，很容易造成临近器官及组织损伤。因此，判断肿瘤主体、边界及邻近组织器官尤为重要，导航系统的应用解决了这一难题。影像导航系统对患者的术前CT或MRI图像进行三维重建，并通过术中定位系统对手术器械在术野中的位置进行精确定位，术者参照显示在计算机监视器上的三维影像 （水平位、矢状位、冠状位） 观察手术器械的实际位置［12］。导航系统对解剖结构的精确定位，包括肿瘤边界的定位和判断，具有明显的指引作用［13］。骨源性肿瘤，尤其是骨纤维异常增殖症，在术中磨除时术野不停渗血，极易因肿瘤边界判断不清而盲目手术，导致严重并发症，而导航系统的应用则为术者提供了清晰的解剖位置。研究［14］表明，影像导航引导下鼻内镜手术优于常规鼻内镜手术，尤其是对术前评价和确保术中的安全性具有重要的辅助作用，且肿瘤切除更彻底，复发概率更低。

本研究中，1例蝶窦骨纤维异常增殖症患者因肿瘤压迫出现颅内症状，由于蝶窦周围重要结构较多，如颅底、眶尖、颈内动脉等，手术时需格外慎重。术中切除肿瘤时，因出血使判断边界及肿瘤主体十分困难，而使用导航技术帮助术者清晰判断边界及重要组织器官，增加了手术的安全性。如果没有导航系统，需要先止血并清理术野，再反复阅读CT，依据术者的经验判断继续进行手术，将会导致手术时间明显延长。而带有导航定位的吸引器，在清理术野的同时，能够清晰地定位解剖结构，加快了手术进度。

但是，影像导航系统也存在一定的局限性。首先，由于导航的基础是术前影像，不能及时反映术中的变化；其次，导航系统发射、接收组件松动将导致对应关系的破坏，导致定位错误，如不能及时发现，将非常危险［15］。因此，只有熟练的使用术中影像导航技术，才能有助于手术的顺利进行。

综上所述，鼻腔鼻窦骨源性肿瘤切除术中应用影像导航系统，可以避免因术中辨别肿瘤边界困难而发生肿瘤切除不彻底等问题，使手术更加安全快捷。影像导航系统的普及将有助于提高鼻科医生手术技术水平，从而保障手术及患者的安全。