卵巢型子宫内膜异位症患者保守性手术治疗效果

吕艳红，吴涵，贺媛媛，李玲霞，刘淑娟

（1.空军军医大学第一附属医院妇产科，西安 710032；2. 周至县人民医院妇产科，西安 710400）

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病，子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位，引起盆腔疼痛和不孕等症状。其有3种公认的表型：腹膜浅表病灶、卵巢型子宫内膜异位症和深部浸润型子宫内膜异位症，其中卵巢型子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的常见类型。据报道，其发生率高达17%～44%［1］。目前，子宫内膜异位症的发病率逐年增高，作为一种常见的妇科疾病，其特点为良性疾病，恶性行为。子宫内膜异位症相关慢性盆腔痛、痛经、不孕等已经对育龄妇女造成严重的心理负担，影响患者的生活质量、增加患者的经济负担。近年来，该病临床治疗以手术为主，尤其是腹腔镜保守性手术治疗，并辅助药物治疗，以期通过清除病灶，减轻患者疼痛、提高生育率、减少术后复发的可能。但越来越多的学者提出不同的见解，提出了“缓解疼痛、改善生育、综合治疗、长期管理”的治疗理念［2］。因此，本研究对行腹腔镜保守性手术治疗的卵巢型子宫内膜异位症患者的临床资料进行回顾性分析，探讨保守性手术治疗的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2018年6月空军军医大学第一附属医院 （西京医院） 妇科收治的行腹腔镜保守性手术治疗的卵巢型子宫内膜异位症患者372例，剔除资料不全、失访和不愿配合随访的患者，最终本研究纳入195例患者。

纳入标准：（1） 术后经病理证实为卵巢型子宫内膜异位症；（2） 手术为保守性手术 （即病灶切除术），保留患者的生育功能；（3） 术后随访时间≥12个月，配合随访的患者。排除标准：（1） 伴生殖道畸形患者，如先天性无阴道、纵膈子宫等；（2） 伴妊娠相关疾病患者，如异位妊娠等；（3） 行根治性手术治疗或伴有妇科恶性肿瘤的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：收集并记录一般临床资料，包括主诉、孕产史、月经史、婚育史、妇科检查情况、辅助检查资料和手术相关情况等。术后辅助药物治疗均使用促性腺激素释放激素激动剂 （gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRHa）。

1.2.2 复发诊断标准［3］：（1） 超声复发判断标准，单个或多个圆形或卵圆形囊肿，囊壁厚，均一性质的低回声液性包块散在细小强光点/带，囊内无实性或乳头状结构或病灶血流丰富，直径≥2 cm （排除其他原因引起的卵巢囊肿）；（2） CA125水平升高；（3） 视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS） 疼痛评分＞5分。

1.2.3 随访：随访方式主要包括电话随访和门诊随访。随访内容包括患者主要临床症状改善情况、术后用药和不良反应、B超检查附件区有无典型子宫内膜异位囊肿、术后妊娠情况和疾病复发情况，所有患者术后随访时间为1年。

1.2.4 观察指标：发病年龄、不孕 （是/否）、术前分娩情况 （是/否）、既往子宫内膜异位症治疗史 （有/无）、合并症 （有/无）、术前血清CA125水平、痛经 （有/无）、慢性盆腔痛 （有/无）、性交痛 （有/无）、不孕症 （有/无）、月经异常 （有/无）、合并子宫肌瘤 （是/否）、合并子宫腺肌症 （是/否）、合并深部浸润型子宫内膜异位症（是/否）、初次手术 （是/否）、美国生育学会提出的“修正子宫内膜异位症分期法” （revise American Society for Reproductive Medicine，r-ASRM） 分期和评分、最大囊肿直径、子宫内膜异位症病变侧别 （左侧/右侧/双侧）、手术时间、出血量、住院时间、术后用药（是/否）、术后GnRHa类药物治疗3～6个疗程（是/否）、术后妊娠 （是/否，如果复发，指复发前）、术后疼痛缓解 （是/否）、药物不良反应 （潮热盗汗、阴道出血、失眠、乏力、阴道干涩、痤疮、体质改变、闭经8种不良反应的发生情况），共26项变量。

1.3 统计学分析

应用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料用或M（P25～P75）表示，采用t检验或秩和检验进行比较，其中组间两两比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

195例患者的平均年龄为 （32.86±6.63） 岁；未生育患者84例 （43.08%）；合并子宫肌瘤患者26例（13.33%），合并子宫腺肌症患者23例 （11.79%）；单侧卵巢囊肿患者92例 （47.18%），双侧卵巢囊肿患者52例 （26.67%）；合并深部浸润型子宫内膜异位症患者51例 （26.15%）。术前合并痛经患者118例 （60.51%），合并慢性盆腔痛患者34例 （17.44%），合并性交痛患者1例 （0.51%），合并不孕症患者13例 （6.67%），合并月经改变患者31例 （15.90%）。二次手术患者18例（9.23%）。

2.2 不同r-ASRM分期患者临床资料的比较

根据r-ASRM分期 （Ⅰ～Ⅳ期） 将195例患者分为4组，对年龄、术前CA125水平、手术时间、出血量和住院时间进行比较。组间两两比较结果显示：4组患者年龄无统计学差异 （P＞ 0.05）；术前CA125水平Ⅰ期患者低于Ⅲ期 （P=0.032）和Ⅳ期患者 （P=0.001） ；Ⅰ期患者手术时间短于Ⅲ期 （P=0.03） 和Ⅳ期患者（P＜ 0.001），Ⅱ期和Ⅲ期患者手术时间均短于Ⅳ期患者 （分别为P=0.004和P=0.002），差异均有统计学意义；与Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期患者相比，Ⅳ期患者出血量增多 （均P＜ 0.05），其他组间比较无统计学差异（P＞ 0.05）；Ⅲ期和Ⅳ期患者住院时间均高于Ⅰ期患者 （均P＜ 0.05），其他组间比较无统计学差异 （P＞0.05）。上述结果表明，分期越高，手术难度越大、出血量越多、住院时间越长，特别是Ⅳ期患者。见表1。

2.3 复发相关因素分析

表1 不同r-ASRM分期患者临床资料的比较Tab.1 Clinical data of patients with different r-ASRM stages

195例患者中25例复发 （复发组），复发率12.82%，未复发患者170例 （未复发组）。复发组与未复发组比较，年龄 （t=1.245，P=0.215）、卵巢肿瘤直径（t=1.266，P=0.207）、术前CA125水平 （Z=-0.129，P=0.897）、r-ASRM评分 （Z=1.087，P=0.278）、存在双侧卵巢病灶 （χ2=1.277，P=0.258）、术前妊娠（χ2=1.435，P=0.231）、术前合并痛经 （χ2=0.003，P=0.955）、术前合并慢性盆腔痛 （χ2=0.131，P=0.717）、合并子宫肌瘤 （χ2=1.103，P=0.294）、合并子宫腺肌症 （χ2=0.001，P=0.973）、合并深部浸润型子宫内膜异位症 （χ2=1.439，P=0.230）、二次手术 （χ2=0.936，P=0.333）、术后未用药 （χ2=0.190，P=0.663） 以及分期Ⅲ～Ⅳ期 （χ2=1.181，P=0.277） 这14个复发因素均无统计学差异 （均P＞ 0.05）。见表2。

表2 复发相关因素的单变量分析结果Tab.2 Univariate analysis of recurrence-related factors

25例复发患者中，r-ASRM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期2例，Ⅲ期10例，Ⅳ期10例，Ⅲ～Ⅳ期患者占绝大多数，但与未复发组比较，Ⅲ～Ⅳ期患者比例 （χ2=1.181，P=0.277） 无统计学差异。术后7例患者未药物维持治疗，1例仅使用GnRHa治疗1次，其他17例患者均使用GnRHa治疗3～6次，其中9例患者停止治疗1年内复发。

2.4 术后药物治疗及药物不良反应情况

195例患者中术后药物治疗133例 （68.21%）；术后妊娠患者39例，术后妊娠率20.00%；术后疼痛或其他症状缓解患者184例，术后缓解率94.36%。

药物治疗后出现药物不良反应患者92例，不良反应发生率为69.17% （92/133）。其中，潮热盗汗发生率为57.14% （76/133），阴道出血发生率为12.78% （17/133），失眠发生率为36.84% （49/133），乏力发生率为41.35% （55/133），阴道干涩发生率为13.53% （18/133），痤疮发生率为3.76% （5/133），闭经发生率为3.76% （5/133），体质改变发生率为5.26%（7/133）。部分患者同时合并2种及2种以上不良反应。

3 讨论

子宫内膜异位症的主要临床症状是疼痛、不孕和包块，这些也是该病亟待解决的核心问题。本研究中，195例合并卵巢型子宫内膜异位症的患者中术前合并痛经的比例最高，占60.51%；其次是合并慢性盆腔痛，占17.44%；不孕症的发生率为6.67%，相较略低；性交痛发生率最低，占0.51%。这些术前症状也是绝大多数患者寻求手术治疗的主要原因。2014年的欧洲人类生殖与胚胎学学会指南提出：对于直径＞3 cm的卵巢子宫内膜异位囊肿，为明确诊断、预防感染、提高卵巢反应、易于获得卵泡，推荐行保守性手术治疗术式，即腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿切除术［4］。本研究中195例患者均采用腹腔镜保守性手术，术后缓解率为94.36% （184/195），术后妊娠率为20.00% （39/195），术后复发率为12.82%（25/195）。一篇关于子宫内膜异位症治疗的系统综述［5］报道，子宫内膜异症患者联合术后药物治疗复发率在8%～24%。这一结论与本研究相符。因此，考虑卵巢型子宫内膜异位症保守性手术治疗能够有效缓解育龄期患者的临床症状，术后辅助药物治疗能降低疾病复发率。

虽然术后辅助药物治疗可以降低疾病复发率，但仍有一部分患者面临着复发的风险。因此，本研究对卵巢囊肿直径、术前CA125水平等14个可能与复发相关的因素进行单因素分析，但并未发现明确的相关性。回顾相关文献发现，既往有子宫内膜异位症治疗史的患者术后易复发，提示这种子宫内膜异位病灶可能是更具侵袭性的一类病灶［6］，李华军等［7］的研究也支持该结论。其研究还指出，后穹窿触痛结节以及双侧卵巢病变与卵巢型子宫内膜异位症保守性手术术后复发存在相关性，而年龄、术后治疗则为复发的保护性因素。还有学者指出，卵巢囊肿的最大直径是卵巢型子宫内膜异位症保守性手术术后复发的危险因素［8］。不难理解，与后穹窿触痛结节、双侧卵巢病变一样，卵巢囊肿的最大直径能体现疾病的严重程度，这些必然会使手术难度增加，如果术中不能完全清除异位病灶，出现残留病灶必然会增加复发的风险。因此，考虑疾病的复发率可能还与手术的彻底性、术者手术技巧存在一定的关联，这也可能是本研究复发组与未复发组比较各复发因素均无明显差异的原因，当然也可能与本研究样本量较小、回顾性分析存在过多混杂偏倚有关。再者，考虑部分病例随访时间较短 （未达2年），并未观察到复发这一终点时间，导致组间数据存在偏差，无法得出可靠结论。

除了疾病复发这个因素，对于育龄期女性，不孕的改善情况以及术后卵巢功能、术后妊娠率等因素也越来越受到关注，但本研究因数据缺失未进行系统分析，是本研究的一个不足之处。值得一提的是，最近CHAPRON教授等提出子宫内膜异位症的确诊不再是立即手术的指征。子宫内膜异位症的诊断进入了通过临床症状、病史、查体和影像学诊断的新型诊断模式，以减少诊断延迟给患者带来的负面影响［9-10］。因为有复发和发生术后并发症的危险，且会对卵巢储备功能造成不良影响，因此希望减少不必要的和 （或） 不适合的手术治疗。理想情况下，以这类患者一生中只做1次手术为目标，对于没有妊娠意愿的患者，药物治疗应该为一线治疗方案，而选择最佳的手术时机在子宫内膜异位症长期管理中则尤为重要［10］。

我国2018年子宫内膜异位症长期管理专家共识中也明确指出，保守性手术后容易复发、难以根治，需要长期管理计划［11］。本研究中，除了术后有即刻妊娠意愿的患者，均选用GnRHa类药物治疗3～6个月，但不良反应发生率较高，为69.17% （92/133）。其中，潮热盗汗、失眠以及乏力的发生率位居前三，且往往同时发生。这些是由于GnRHa使机体处于低雌激素状态而出现的围绝经期症状。因此，反向添加被推荐用于长期使用GnRHa的患者，以维持疗效并降低药物潜在的不良反应，减少患者的不适［11］。本研究中不良反应发生率较高是因为没有及时进行反向添加治疗，而仅在监测出患者雌激素水平降低后才进行反向添加，这时往往为时已晚。因此，建议在开始使用GnRHa后立即进行反向添加治疗。目前，GnRHa因费用较高，被推荐为二线治疗方案［12］。有学者认为口服避孕药和高效孕激素这些费用较低的药物应为临床一线用药，但也有近1/4～1/3的患者该治疗无效，或有禁忌证［13］。有研究［14］表明，短期GnRHa联合口服避孕药长期连续用药与单独短期应用GnRHa相比复发率显著降低。而地诺孕素作为一种高效孕激素，在卵巢型子宫内膜异位症保守性手术术后预防复发以及减轻术后疼痛方面也有很好的疗效。YANASE等［15］报道，这类患者行保守性手术 （囊肿剥除） 术后长期应用地诺孕素，可有效降低复发率，口服6个周期地诺孕素后术后2年复发率仅为4%。因此，临床医生需要根据患者的个体情况选择合适的药物进行长期维持治疗，同时密切随访、加强沟通、关注患者心理健康。

综上所述，卵巢型子宫内膜异位症保守性手术治疗能够有效缓解育龄期患者的临床症状，术后辅助药物治疗能降低疾病复发率。但随着对子宫内膜异位症的进一步认识，不仅其诊断模式发生了改变，其治疗也强调需要长期终身管理。作为妇科医生，在面对这类疾病时不应单纯考虑直接手术，而应从患者生育需求、临床症状等多方面综合考虑，主要以改善患者临床症状、提高生活质量为目标，选择合适的治疗方式，减轻该病给患者带来的身体上、心理上及经济上等各方面的负担。而这一治疗模式也需要更多、更完备的临床试验来验证。