经皮经肝胆囊穿刺引流术后行腹腔镜胆囊切除术的手术时机

陈达伟，张芳霞，刘双海

（东南大学医学院附属江阴医院，江苏 江阴 214400，1.肝胆胰外科；2.超声科）

B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）联合腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗急性胆囊炎的有效手段[1]，但PTGD术后行LC的时机存在较大争议[2-4]。本研究回顾性分析PTGD术后不同时间段行LC的患者的临床资料，以判断PTGD术后行LC的合适时机。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2020年3月在东南大学医学院附属江阴医院先行B超引导下PTGD且术后5～8周择期行LC的患者的临床资料。入组标准：参照2018版急性胆囊炎东京诊断指南中急性胆囊炎诊断标准[5]，急性胆囊炎伴有如下情况之一：（1）WBC高于18×109/L；（2）右上腹触及肿块；（3）病程超过3 d；（4）局部炎症明显（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆源性腹膜炎、胆囊穿孔）。排除标准：（1）合并胆总管结石；（2）胆囊萎缩。共纳入41例患者，其中男17例（41.5%），女24例（58.5%），中位年龄66（36，83）岁；合并高血压病22例（53.7%）、糖尿病14例（34.1%）、冠心病11例（26.8%）、慢性支气管炎6例（14.6%），既往上腹部手术史4例（9.8%）。

1.2 手术操作

PTGD在局麻下采用直接穿刺型引流导管穿刺进入胆囊后，拔除穿刺针芯，留置“猪尾巴管”，病情平稳后带管出院。择日入院行LC，LC在全麻下采用“四孔法”，术中拔除留置的“猪尾巴管”，解剖胆囊动脉、胆囊管，锁扣夹分别夹闭后离断，术毕网膜孔放置引流管1根。PTGD和LC均由高年资主治及以上医师完成。

1.3 分组方法

根据PTGD至LC间隔时间将41例患者分为两组。第1组为PTGD术后第5周行LC的患者，共11例；第2组为PTGD术后6～8周行LC的患者，共30例。两组一般资料比较见表1。两组性别、年龄、合并诊断和上腹部手术史无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.4 统计学分析

使用SPSS 21.0软件统计分析，定性资料以“频数（率）”表示，采用χ2检验，理论频数T≤5时采用Fisher精确检验；定量资料因不满足正态分布以“中位数（最小值，最大值）”表示，采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

2.1 两组LC手术资料比较

两组患者LC手术资料比较见表2。第1组手术时间和术中出血量均略小于第2组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均没有中转开腹病例。

表2 两组患者LC手术资料比较

2.2 两组LC术后资料比较

两组患者LC术后资料比较见表3。第1组腹腔引流时间、并发症、术后住院时间和住院费用均略优于第2组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。第2组有2例并发症，1例为切口感染，门诊换药后切口愈合良好；1例为腹腔残余感染，加强抗感染后恢复良好。

3 讨论

随着微创技术的发展，LC已经取代开腹胆囊切除术成为胆囊切除的首选术式。LC对于能够耐受手术的急性结石性胆囊炎患者是首选治疗办法[6]，但是受到患者心肺功能、胆囊炎发病时间等因素影响，有些患者不适合行急诊手术。PTGD于1980年由Radder等[7]首次报道，目前广泛应用于临床，具有并发症发生率低、操作简单的特点，能够早期、有效地缓解症状。对于中、重度的急性胆囊炎患者，先行PTGD再择期行LC是一种有效的治疗手段，但PTGD术后择期行LC的最佳时机未能达成共识，2018版急性胆囊炎东京治疗指南呼吁开展更多相关研究[8]。本研究正是从这一背景出发，为判断PTGD术后行LC的较好时机提供依据。

表3 两组患者LC术后资料比较

贾宝兴等[3]认为PTGD术后24～72 h行LC的围手术期指标优于PTGD术后延期行LC，因此推荐PTGD术后24～72 h即行LC手术。但是Han等[9]认为PTGD术后72 h内手术并发症发生率较高、手术时间较长，Choi等[10]认为PTGD术后72 h内手术出血量较大、手术时间较长。我们认为，PTGD术后72 h内虽然多数患者的腹痛、发热等症状缓解，但心肺功能较差等基础疾病情况尚不能得到有效改善，这些患者依旧不能达到麻醉要求。此外，通常认为急性胆囊炎发作72 h内手术对患者更加有利[8]，PTGD术后72 h内并不代表急性胆囊炎发作72 h内，很多患者都是保守治疗无效再行PTGD，穿刺时已超过发病72 h这个较有利的手术时间窗。

张宇航等[2]发现，PTGD术后4～8周手术在手术时间、术中出血量、住院时间及总费用上优于4周以内手术以及8周以后手术，推荐急性胆囊炎患者经PTGD治疗后4～8周行LC。张正伟等[11]通过Meta分析得出了类似的结论，建议已行PTGD的急性胆囊炎患者1～2个月内行LC具有较好的疗效及安全性。我们认同上述延期LC观点。在临床实践中，我们通常会叮嘱患者PTGD术后5～8周来院行LC，但这个时间段依旧跨度较大，为了更精确地指导患者PTGD术后择期LC的时机，在术后5～8周基础上我们又细分为术后第5周和术后6～8周两组，研究发现，第5周接受LC的患者手术指标和术后指标略优于第6～8周接受手术者，尽管两组间无统计学差异。除了上述临床指标外，术后第5周拔除引流管、完成胆囊切除术较术后6～8周一方面有利于改善患者生活质量、缓解其心理压力，另一方面也更好地避免了引流管长期留置造成的胆囊萎缩、胆囊周围致密粘连以及穿刺口感染、引流管意外脱落情况，所以我们认为PTGD术后第5周是较好的择期LC时机。得益于外科技术、抗生素和围手术期管理的进步，急性胆囊炎患者需要先行PTGD再二期行LC的比例相对较低，本研究仅纳入41例患者，期望有研究纳入更多的患者进一步论证PTGD术后行LC的时机。