TVT 治疗女性压力性尿失禁的临床效果分析

陈小颖 宋一一 林颢 魏旭芳 孙蓬明

近年来随着人们生活水平的提高以及二胎政策的开放，女性压力性尿失禁的问题得到显著关注。其临床症状主要表现为咳嗽、打喷嚏等腹压突然增加时尿液不自主溢出。虽对生命不构成威胁，但却严重影响女性的身心健康以及生活质量[1]。外科手术是治疗女性压力性尿失禁最有效的方式；临床中常用经阴道耻骨后无张力尿道中段悬吊术（TVT）治疗SUI，以提高治疗效果，改善其生活质量。本研究对2016 年1 月—2019 年3 月我院收治的接受TVT 治疗的19例SUI 患者的临床效果及并发症情况进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2019 年3 月我院收治的19 例女性SUI 患者。既往均无盆底手术史。根据询问病史、体格检查及尿动力学检查确诊，且均排除急迫型和混合型尿失禁等其他原因引起的尿失禁。术前同时行足底平片、上化道造影检查。根据临床症状，19 例中重度压力性尿失禁1 例，中度压力性尿失禁18 例，诱发试验及膀胱颈抬举试验均阳性。其中有9 例合并阴道前壁I ～II 度膨出（47.37%），1 例下肢静脉曲张（5.3%），3 例扁平足（15.8%），1 例胃下垂（5.3%），2 例家族中有尿失禁病史（10.5%），2 例家族中有盆腔脏器脱垂病史（10.5%），1 例家族中有疝气病史（5.3%）。患者年龄38 ～61 岁，平均年龄为（50.2±6.7）岁；其中绝经前10 例，绝经后9 例。病程6 个月～20 年，均有阴道分娩史，产次为1 ～4 次，产次平均值为（1.9±0.8）次。尿路动力学检查提示最大尿流率11 ～42 mL/min，Valsalva 动作时膀胱截石位膀胱压49 ～98 mmHg 时出现漏尿。患者均自愿接受手术治疗，签署同意书，并由同一个手术者操作完成。详见表1。

1.2 手术步骤

手术均在全身麻醉下进行，麻醉完成后取患者膀胱截石位，置20 号导尿管导出尿液，测尿道长度。取阴道前壁纵切口，顶端为尿道下横沟，长约3 cm，黏膜下注射生理盐水，锐性分离切口旁黏膜。于尿道中段水平，继续向双侧分离黏膜下达双侧耻骨联合降支顶端内侧缘。于耻骨联合上缘腹中线左右旁开3 cm，分别做一0.5 cm 横行切口。导尿管内置导杆，将膀胱推向左侧，用助推器将TVT 的一端穿刺针，从尿道中段右侧旁黏膜下进针，紧贴耻骨联合后方，沿耻骨右降支后方向上，穿过盆筋膜腱弓达右下腹耻骨联合上缘右侧旁开3 cm 切口处出针。同法将膀胱推向右侧，用助推器将TVT 的另一端穿刺针，从尿道中段左侧旁黏膜下进针，紧贴耻骨联合后方，沿耻骨左降支后方向上，穿过盆筋膜腱弓达左下腹耻骨联合上缘左侧旁开3 cm 切口处出针。退出导尿管及导杆，置入膀胱镜，膀胱内注入生理盐水，检查膀胱黏膜是否完整，无损伤，双输尿管开口是否清晰，喷尿是否正常。将膀胱镜撤至尿道内，观察双侧尿道是否可随针活动，尿道壁有无损伤，退出膀胱镜。膀胱内注入300 mL 生理盐水，调整TVT 悬吊带的紧张度，拳头冲击膀胱区，未见尿液溢出。剪除多余的TVT 吊带，双下腹穿刺孔用1 号丝线缝合。0 号可吸收线锁边缝合阴道前壁切口黏膜，阴道内填塞纱布压迫止血（24 小时内取出）。留置20 号导尿管。

1.3 合并手术情况

19 例患者中单纯行TVT 手术13 例，同时行阴道壁修补术6例（前壁修补3 例，前后壁修补3 例）。

1.4 术后处理

术后预防性抗感染，会阴擦洗保持尿道口清洁，于术后5 ～7天拔除导尿管，拔尿管前24 小时夹闭尿管锻炼膀胱括约肌功能。出院后禁盆浴、性生活3 个月，避免重体力劳动，避免咳嗽、用力排便等加腹压动作。

1.5 观察指标

手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后住院时间、术中及术后并发症、术后漏尿及残余尿等情况。并于术后1 个月、3 个月及12 个月通过门诊复查及电话随访，观察有无尿路功能相关症状（尿失禁、排尿费力、排尿中断等）及吊带相关症状（包括肛门疼痛、性交疼痛、阴道疼痛及阴道排液等）。

1.6 分析方法

本研究数据采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果及术后并发症情况

19 例患者均顺利完成手术，手术时间27 ～107 min，中位数为45 min，术中出血量2 ～100 mL，中位数为20 mL。合并其他手术的出血量较单纯TVT 无增加，差异无统计学意义（P＞0.05）；但手术时间较单纯TVT 增加，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。患者均未出现脏器损伤、血肿、神经损伤及感染（切口感染、尿路感染）；术后住院时间6 ～15 d，平均（8.7±2.3）d；术后拔除导尿管时间5 ～13 天，平均为（6.7±1.7）d，2 例出现尿潴留，1 例予重置尿管、1 例予药物对症处理后均治愈；残余尿0 ～44.8 mL；咳嗽时均无漏尿；19 例均康复出院。

2.2 术后随访结果随访

于术后1 个月、3 个月及12 个月通过门诊复查及电话随访，均未发现复发病例，且均未出现尿路功能相关症状（尿失禁、排尿费力、排尿中断等）及吊带相关症状（包括肛门疼痛、性交疼痛、阴道疼痛及阴道排液等）。详见表2 ～3。

表1 患者一般资料

表2 手术方式、手术时间及术中出血量

表3 手术并发症随访情况表（例）

3 讨论

压力性尿失禁（SUI）病因至今尚未明确，有调查表明肥胖、多孕多产、经阴道分娩、慢性咳嗽、糖尿病、习惯性便秘、全子宫切除术、从事重体力劳动等是压力性尿失禁的危险因素；而初产年龄晚、产后体力劳动开始时间晚是压力性尿失禁的保护因素[2-3]。我国成年女性SUI 的患病率高达18.9%，在50 ～59岁年，SUI 的患病率最高，为28.0%[4]。因受社会及文化背景的影响，SUI 患者有不同程度的羞耻感和尴尬心理，导致其就诊率低，因此SUI 实际患病率可能高于目前所报道的患病率。而随着社会经济的发展以及人们对疾病认识水平的提高，还有二胎政策的开放，SUI 患者就医需求将急剧增加，因此如何治疗SUI，提高患者的生活质量，意义重大。Kegel 运动、盆底电刺激及药物治疗等非手术治疗可以避免SUI 进一步进展，但无法达到根治的目的，且多数患者无法长期坚持，或因药物副作用等因素影响被迫中断。因此目前手术治疗仍是SUI 最主要的治疗方法，其适用于中、重度患者以及非手术治疗效果不理想的轻度患者。1996 年Ulmsten率先提出应用TVT 来治疗SUI，其作用机制在于对中段尿道无张力承托，可获得在增加腹压状态下的尿道阻力，同时也能加强耻骨后尿道阴道“吊床”作用，从而起到较好的控尿效果，具有低风险、低疼痛、微创的优点[5]。膀胱穿孔、尿潴留/排尿障碍、吊带侵蚀等是TVT 常见的并发症，其中又以膀胱穿孔最常见，发生率为4.0%～6.8%[6]。因此后续又出现了由外向内（trans-obturator vaginal tape out-inside，TOT）和由内向外（tension-free suspension of middle vaginal urethra through obturator，TVT-O）两种路径的经闭孔无张力尿道吊带术。虽疗效肯定，但闭孔神经损伤发生率高，且仍有膀胱损伤的风险[6]。

本研究患者年龄38 ～61 岁，平均年龄为（50.2±6.7）岁，产次为1 ～4 次，平均产次（1.9±0.8）次，与文献报道的平均年龄（54.30±3.27）岁、平均产次（2.16±0.35）次相符[7]。研究中19 例患者TVT 术后均未出现漏尿，效果显著。术中均未出现膀胱穿孔、尿道损伤、神经损伤及血肿等并发症，术后均未发生切口感染及尿路感染，2 例出现尿潴留，考虑与尿道水肿所致，分别予重置尿管、药物对症处理后症状得到解决。术后随访期间均未出现并发症及复发病例。本研究SUI 患者接受TVT 治疗术中、术后均未发现并发症，与研究病例少有关。但一项对SUI 接受TVT治疗长达17 年的术后随访研究表明，其客观治愈率83.9%，主观治愈率78.6%，且并发症发生率很低[8]。TVT 所致膀胱损伤多在开展早期操作者技术不娴熟所致，加强技能操作，术中同时行膀胱镜检查可降低甚至避免膀胱穿孔的发生。术后早期尿潴留或排尿障碍多由于尿道水肿或术中吊带过紧所致，多可经过药物治疗、延长导尿时间及扩张尿道得到改善。鉴于TVT 操作简便、并发症少、恢复快，效果显著且长期有效。但如何控制和把握悬吊的程度，即保证有效、不复发，又不出现尿潴留/排尿障碍等，仍是值得我们去进一步研究。

目前认为SUI 和盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）均由各种病因导致的盆底支持结构的缺陷、损伤及功能障碍所造成的疾病[9]，二者密切相关；而疝气亦与组织薄弱有关。有调查显示，SUI 发病与家族史有相关性，遗传在尿失禁发生中可能扮演了重要角色[10]。静脉曲张的转变是无分化结缔组织发育不良的一种微小现象，是纤维结构和细胞外基质的异常导致的细胞壁失效，且具有遗传倾向[11-12]；这与SUI 发病机制类似。胃下垂亦因膈肌悬吊力不足，肝胃、膈胃韧带松弛等所致[13]。且本研究患者中亦发现合并或家族史中有静脉曲张、胃下垂、尿失禁、盆腔脏器脱垂及疝气病史，SUI 与这些疾病是否有相关性，能否通过这些疾病的筛查早期预测或发现压力性尿失禁，早期采取盆底功能锻炼等手段，预防其发生或防止轻度症状进展为中、重度，需要进一步研究证实。

综上所述，TVT 能提高女性压力性尿失禁治疗效果，改善其生活质量，有临床研究价值。