慢性病随访管理在卒中患者延续治疗中的应用

代红

慢性病是发病率非常高的一类疾病，包括脑卒中、糖尿病、冠心病等疾病，主要为心血管疾病类型。慢性病的出现与患者的生活方式与生活习惯有着密切的联系，需要认真做好日常的预防等方面的工作[1]。脑卒中作为现阶段发病率较高的慢性病，包括脑出血、脑梗死等，发病后对患者的脑部功能，尤其是运动功能产生较大的损伤，导致患者出现偏瘫的情况。必须通过长期管理进行康复。通过必要的随访，可以降低医生与患者之间的距离感，帮助医生更好地掌握患者的基本情况，增强慢性病的治疗与管护水平[2]。慢性病随访管理旨在提高慢性病的管理水平，做为慢性病临床治疗的补充，加强对慢性病的预防和治疗，能够节约医疗资源，减轻患者的经济压力，在临床上的应用效果较好。本文以脑卒中患者为研究对象，探讨随访管理的作用，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月—2018 年10 月医院所在社区的慢性脑卒中患者为调查对象，纳入标准：神志清醒、随访资料完整、无严重器质性病变、无精神障碍；排除标准：神志模糊、随访资料不全、精神疾病、严重器质性病变。慢性脑卒中患者150 例，年龄65 ～80 岁，平均年龄（72.1±6.4）岁；男95 例，女55 例。病程10 ～30 年，平均病程（16.4±5.4）年。其中，75 例慢性脑梗死、75 例慢性脑血栓。所有患者均签订了自愿参与本次活动意向书，获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

本组患者采用随访管理，具体方法如下：

1.2.1 成立随访管理小组 成立多学科随访管理小组，包括神经内科、脑血管科、介入治疗科、心理咨询师等医护人员，经过同意的随访管理培训。组长1 名由主任医师担任，1 名高年资护士做为专职管理人员，小组负责维护患者的健康档案，详细了解患者的病情以及治疗情况等，详细记录个人信息和病情信息，同时在每次进行治疗和随访后要对档案进行更新[3]。

1.2.2 开展多样化随访管理 采取电话随访、门诊随访、社区随访及入户随访形式。患者出院后3 天后，采取电话随访的方式，了解患者的基本情况。电话随访的时间应当控制在合理的范围之内，不宜超过30 分钟。电话随访后，按照一周随访一次的频率，开展随访工作，并作好相应的记录[4]。

患者出院后每隔3 个月进行一次门诊随访，由专科医生负责，并根据病情恢复进行复诊。出院后7 d 入户随访1 次，此后每隔6个月入户一次[5]。入户随访主要对患者的家庭、身心信息进行收集，深度获取患者的治疗需求、真实感受和病情管理情况。在随访过程中，增加心理专访的环节，由具备心理咨询资质的医生进行心理疏导，掌握患者的心理状态，并制定心理治疗方案，以减少患者的负面情绪。在随访过程中，需要做好认真的沟通与交流，提升患者对于自身的信心，使得患者愿意参与到日常的康复活动之中。同时，对患者的用药、血压监测等做好制度，尤其做好药物种类、用量的有效控制，避免用药不科学引发相关副作用。例如医护人员可以根据患者的状态，对用药剂量作出相应的调整，用药以单一药物作为最佳选择，避免联合用药风险。

社区随访每隔3 个月一次，每次随访时间3 h。集中社区内相似病例，通过个案分享、专题讲座等形式对缓和进行健康教育、生活技能培训等[6]。社区随访重点在于健康教育，包括以下内容：（1）饮食管理：医生可以针对性地制定饮食方案，增加水果蔬菜摄入量，医生可以计算患者的BMI 和标准体质量，动态评价患者的体质量水平，为患者计算每天食用食物的热量等[7]。（2）康复锻炼：①关节活动度训练：在康复训练环节，保持合适的运动强度，避免强度过大，引发患者的不适感，例如关节活动秉持从小到大的运动原则，减少对关节的损伤。患者在不同的状态下，分别进行不同程度的体位控制，避免出现关节机能退化的情况。（3）坐位训练。床头角度应当保持在30°[8]，引导患者在床头保持合适的体位姿势，当坐位训练时间较长，则可以针对性的调整床头角度，以降低患者身体的疲劳感。（4）站立与步行训练：进行原地迈步的康复训练，引导患者使用平衡杠等辅助器具，进行训练，避免患者在康复训练过程中出现跌倒等情况。在平地训练结束后，可以采用障碍步行等方案进行康复训练[9]。

1.3 评价指标

随访半年，Barthel 量表评价；记分0 ～100 分。100 分表示日常生活活动功能良好，0 分表示功能很差，分值越高则生活能力越高。

随访半年，由随访医护人员根据随访情况对患者的就医依从性进行评价。就医依从性包括主动参与健康活动、遵医嘱复查疾病指标、遵医嘱服药三个指标，由医生根据随访情况和医嘱情况自行对患者以上三个指标判断。就医依从性=（主动参与健康活动+遵医嘱复查疾病指标+遵医嘱服药）例数/总例数×100%，数值越高依从性越强。

1.4 统计学分析

SPSS 17.0 统计学软件分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异具有统计意义。

2 结果

2.1 管理前后患者生活能力比

管理后生活能力优于管理前（P ＜0.05），见表1。

2.2 管理前后患者就医依从性对比

管理后患者的就医依从性高于管理前，P ＜0.05。如表2。

3 讨论

随访管理能够为慢性病患者提供专业的治疗服务，同时可以提供多方位的医疗服务，从身体到心理全环节覆盖。随访管理从多角度管理患者的健康问题[10]，可为患者提供专业的医疗服务，帮助患者解决身体和心理问题。随访管理注重患者的反馈，实现随访效果的保障，同时对于随访过程中发现的问题，及时采取针对性举措进行处理应对。随访管理工作的开展，可以有效提升治疗成效，形成健康教育机制。从过往经验看，随访管理对于慢性病诊疗有着极大的裨益[11]，随着慢性病发病率的持续提升，医疗机构以及专家学者的认识水平也呈现出上升的趋势。随访管理在实践中的应用，可以缩小医生与患者之间的距离感，医生通过系统化的了解，可以更好地明确患者的基本情况，对于慢性病的防控有积极作用[12]，对患者的治疗情况能够动态掌握。对慢性病患者进行随访管理，主要从以下途径起作用：（1）强化认知[13]。随访管理过程中积极的向患者灌输正确的慢性病治疗和预防知识，强化患者对于慢性病的认知，提高治疗依从性[14]。（2）树立信心。利用心理学知识帮助患者疏导不良情绪，争取家庭和社会支持，让患者在关爱的环境下配合治疗。（3）改善行为。通过随访管理可以及时纠正患者的错误行为，得到家属的积极配合，有利于规范按时用药、治疗等行为[15-16]。

在慢性病的随访管理中，现总结了一些经验体会，希望做为参考：（1）慢性病群体主要是老年群体，由于受到教育水平、学历、年龄等因素影响，很多老年人不识字，不清楚服用药物的名称。还有的老年人记忆力严重下降，患有老年痴呆等，甚至不记得家属的电话，这些情况都对随访工作造成了一定的困难，很难清楚及时掌握老年患者的实际病情管理情况，所以随访人员必须具备高度的责任心和耐心，像对待自家老人一样对待患者，不厌其烦进行沟通，观察了解患者的药瓶和服药情况，积极联络其家人，做好随访工作。（2）作为随访人员一定要提高随访的沟通技巧，在进行随访前要充分了解患者的个人信息、体检情况、存在的健康问题等，向患者传递明确的随访信息和随访目的，这样可以提高随访的效果。随访时尽量保持安静的环境，准备好档案和纸笔，有条件时可以配备笔记本电脑现场记录，可以形成比较完备的随访资料，有助于完善患者的健康档案。（3）注重随访细节。在电话随访时要采用单位的固定座机，避免使用手机，一是可以固定随访电话，提高接听率，再一个可以保持随访工作的规范性。如果电话未接通要耐心等待，一般当铃声结束后，对方可能才接听。在进行随访时要进行自我介绍，态度诚恳、表达清晰、说话简洁，随访结束后要感谢家属的配合。（4）学会换位思考，一些高血压、脑梗死患者就通常具有偏瘫的症状，行动较为困难，而且一些留守老年患者平时缺乏陪伴，可能对于随访人员多有抱怨和牢骚，此时一定要耐心倾听，千万不要打断说话。对于依从性较差的患者，在进行随访时不要急于给出患者建议和纠正不良的习惯，避免强制性的说教，听患者产生不良生活方式的原因，对他们表示理解，同时鼓励他们积极做出改变。本次研究结果显示，随访管理能够改善患者就医依从性、生活能力，相比实施前差异具有统计学意义，P＜0.05。

综上，随访管理能够提高患者对慢性病的生活能力，纠正不良生活习惯，能够有效提高就医依从性。

表1 对比Barthel 评分（分，±s）

表1 对比Barthel 评分（分，±s）

时间 评分管理后（n=150） 48.37±7.92管理前（n=150） 33.59±8.69 t 值 15.396 P 值 ＜0.05

表2 管理前后患者就医依从性对比[例（%）]