内镜下黏膜剥离术（ESD）在消化道早癌中的应用

李娜 张永欢 黄莉 宋超 王文娟 王平翻 王春莹 乔炜 江永强 梁智斌

消化道恶性肿瘤是临床发病率较高的肿瘤性疾病，早期诊断和治疗对于患者的临床预后十分关键[1]。内镜治疗是临床常用的治疗手段，具有明显的治疗效果，近年来在临床上应用较广[2]。内镜检查技术使得临床上消化道早癌及癌前病变的检出率提高[3]。通过结合内镜下黏膜剥离术（endoscopic mucosal dissection，ESD）可以达到采用微创的方法早期治疗的目的，具有创伤小、恢复快等优势，更容易使得患者接受。本研究选择我院2016 年10 月—2019 年10 月收治的100 例消化道早癌及癌前病变患者作为本次研究入组对象，随机分为研究组和对照组，每组各50 例，其中研究组采用内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗，对照组采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）治疗，对比两组治疗效果，两组完整切除率、手术时间、住院时间；对比两组术中出血、术后出血、术后穿孔情况，探讨内镜下黏膜剥离术（ESD）在消化道早癌及癌前病变中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入我院2016 年10 月—2019 年10 月收治的100 例消化道早癌及癌前病变患者作为本次研究入组对象，随机分为研究组和对照组，每组各50 例。研究组男性27 例，女性23 例，患者年龄42 ～76 岁，平均年龄为（58.9±5.7）岁。食管、胃、结肠各9 例、24 例和17 例；癌前病变43 例，早癌7 例。对照组男性29 例，女性21 例，患者年龄44 ～75 岁，平均年龄为（59.3±5.9）岁。食管、胃、结肠各8 例、24 例和18 例；癌前病变42 例，早癌8 例。两组间性别、年龄、肿瘤部位及各部位例数等数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除

纳入标准：（1）患者临床上确诊为消化道早癌或癌前病变，内镜证实病变位于黏膜层，未侵犯固有肌层，病历资料齐全。（2）患者签署本研究知情同意书，愿意承担相关风险。排除标准：（1）合并其他肺癌、肝癌、白血病、淋巴瘤等肿瘤性疾病的患者。（2）合并严重的凝血功能障碍性疾病无法进行手术治疗的患者。（3）合并精神分裂症、重度抑郁、重度躁狂等患者。（4）合并获得性免疫缺陷综合征的患者。（5）合并内镜治疗禁忌证等患者，或不宜行内镜治疗者。（6）合并近期急性胃肠道炎症疾病或急性胃肠道出血的患者。

1.3 方法

研究组采用内镜下黏膜剥离术治疗，对照组采用内镜下黏膜切除术治疗，具体如下。所有患者完善相关术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、术前感染指标等。内镜下黏膜剥离术（ESD）操作步骤为：在病灶外缘0.5 cm 处做电凝标记，黏膜下注射美蓝甘油果糖混合液直至病灶明显抬起。沿标记点外侧缘切开后，在黏膜下层进行病变剥离，直至病灶剥离完全，创面常规止血，必要时使用金属夹夹闭出血较重的血管。内镜下黏膜切除术（EMR）操作步骤为：在病灶黏膜下注射美蓝使病灶抬起，利用圈套器套取病变，给予电凝电切治疗，使得病灶完整切除，必要时可分块切除。创面常规止血，措施包括电凝止血、喷洒止血药物等，必要时使用金属夹夹闭出血较重的血管。两组患者术后病变标本采用甲醛固定后送检。术后常规给予抗感染、护胃、抑酸、补液等对症处理，密切观察患者病情变化。

1.4 观察指标

对比两组整完整切除率、手术时间、住院时间；对比两组术中出血、术后出血、术后穿孔情况。

1.5 统计分析

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件对比分析相关指标，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher 精确概率法。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组完整切除率、手术时间、住院时间对比

研究组整块切除率高于对照组（P＜0.05），手术时间稍长于对照组（P＜0.05），两组住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。如表1。

2.2 两组术中出血、术后出血、术后穿孔对比

两组术中出血、术后穿孔差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未发生术后出血（P＞0.05）。如表2。

表1 两组完整切除率、手术时间、住院时间对比

表2 两组术中出血、术后出血、术后穿孔对比[例（%）]

3 讨论

恶性肿瘤是我国人民健康的主要疾病之一，其中消化道肿瘤发病率占到恶性肿瘤发病率半数以上，严重威胁患者生命健康。消化道肿瘤高发是我国亟需解决的问题，创新疾病解决方案将促进我国消化道肿瘤知识的普及和筛查治疗手段的创新，提高我国消化道肿瘤的早期筛查及诊断率，降低死亡率。消化道肿瘤是临床常见肿瘤性疾病，发病率高，对人群生命健康造成重大威胁[4]。消化道肿物根据部位主要分为食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等类别。早期诊断并治疗对于消化道肿物患者的预后具有重要意义。延误诊治容易导致患者错过最佳时机，术后效果较差，肿瘤容易出现复发、转移等现象[5]。虽然手术治疗根治性切除消化道肿物是临床治疗的首选，但手术治疗需要全麻下进行，手术切除范围相对较广，对患者造成的创伤较大，术后患者恢复时间较长，手术花费带来的经济负担较重，因而临床上需要探讨可供替代的更加合理的治疗选择方案[6]。癌前病变指从正常组织到恶性肿瘤发展的异常病变过程。包括肠上皮化生，腺瘤性病变，增生性病变，乳头瘤样病变，上皮内瘤变等。这个阶段不是癌症，但有可能发展为癌。消化道早癌是消化道肿物的临床早期阶段，此时癌症肿瘤细胞较为局限，一般只存在于黏膜层或黏膜下层，不存在固有肌层等浸润，因而此时采取消化内镜微创技术进行治疗更为合适，治疗效果更佳，不仅可完整切除肿物，避免外科手术，而且能最大限度的保留正常组织器官，不影响脏器功能，手术并发症少，不会像手术切除治疗对患者带来较大的创伤。消化内镜技术的发展使得消化道早癌和癌前病变的诊断率提高，治疗效果好。消化道早癌和癌前病变具有表浅、病变局限的特点，治愈率较高，治疗过程具有微创、高效、恢复快、住院时间短等特点，因而在临床上越来越受到重视[7]。内镜下黏膜切除术最早应用于早期胃癌的诊断，通过切除相应的胃黏膜病变部位进行病理检查，从而辅助临床诊断[8]。随着内镜技术的不断改进和内镜器械的不断发展，内镜下黏膜切除术不断更新改进。传统的内镜下黏膜切除术主要适用于不伴有淋巴结转移的直径小于2 cm 的肿瘤治疗，而对于不伴有淋巴结转移的直径大于2 cm 的病灶则不适用，对于该种情况的肿瘤内镜下黏膜切除术难以完整切除。内镜黏膜下剥脱术（ESD）是在内镜下黏膜切除术的基础上改进出来的新的治疗技术手段，有利于更大限度地切除病变组织。内镜黏膜下剥脱术可以整块切除直径大于2 cm 的病灶，更有利于避免癌细胞组织的残留。本研究选择我院2016 年10 月—2019 年10 月收治的100 例消化道早癌及癌前病变患者作为本次研究入组对象，随机分为研究组和对照组，每组各50 例，其中研究组采用内镜下黏膜剥离术治疗，对照组采用内镜下黏膜切除术治疗，对比两组治疗效果，对比两组完整切除率、手术时间、住院时间；对比两组术中出血、术后出血、术后穿孔情况，探讨内镜下黏膜剥离术（ESD）在消化道早癌及癌前病变中的应用价值。结果表明，研究组完整切除率高于对照组（P ＜0.05），手术时间少长于对照组（P ＜0.05），两组住院时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。不能完整切除患者需要进行下一步治疗，如采取放化疗方式消除病灶。两组术中出血、术后穿孔差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组均未发生术后出血（P＞0.05）。内镜下黏膜剥离术是在内镜下黏膜切除术的基础上处采用内镜下专用器械及其他辅助设备对早期消化道肿瘤进行彻底剥离的一种手术治疗方法[9-10]。通过一次性切除病变范围较大的组织送检更有利于观察术后病灶侧切缘及底切缘情况，准确判断肿瘤残余。研究结果中出现1 例术后穿孔，可能与患者病灶存在瘢痕有关，术中通过内镜手术将较小的穿孔加以修补，从而使得患者很好地恢复正常生活。虽然研究组手术时间稍微高于对照组，其中可能与手术切除病灶较大有关，但随着内镜下黏膜剥离术的不断改进手术时间将进一步缩短。研究表明，内镜下黏膜剥离术对于深度达到黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层的肿瘤也具有一定的治疗效果，通过整块地切除从而起到降低肿瘤复发或肿瘤细胞残留的作用。内镜下黏膜剥离术对手术医生、器械护士以及手术助手的配合要求更高。在内镜下黏膜剥离术操作过程中，通过超声内镜或染色的方法确定病变范围，切除范围应包括完整病灶以及病灶周边0.5 cm 以内的正常黏膜。内镜下黏膜剥离术要求使用组织损伤小、保持时间长、止血效果好的黏膜下注射溶液。本研究采用美蓝甘油果糖混合液作为黏膜下注射液，创面显示效果清晰。对于术中操作时间较长需要进行重复黏膜下注射。手术剥离的过程中一般先从病灶远端黏膜下层开始剥离，然后剥离病灶近端黏膜下层。剥离过程中注意借助重力作用使已剥离黏膜下垂，协助电刀分离黏膜层与黏膜下层。剥离过程中需要根据实际情况变换体位，可以借助透明帽等辅助。研究表明，手术时间与手术部位和手术者的经验关系较大，胃底部内镜下黏膜剥离术所需时间高于胃窦部所需时间，因胃底部进行内镜下黏膜剥离操作更加困难。出血和穿孔是内镜下黏膜剥离术的常见并发症，术中保持术野清晰并且动作轻柔有利于防止大出血的产生。肿瘤位置及溃疡存在与否对于穿孔具有重要的作用，穿孔并发症可以通过内镜下特制的金属夹夹闭穿孔部位然后予以保守治疗有利于促进穿孔的愈合。金属夹在内镜治疗中的作用与外科手术效果相当，可以有效预防穿孔、出血等并发症[11-13]。蹇明盛[14]纳入40 例消化道早癌及癌前病变患者作为研究对象研究发现患者平均手术时间为（84.8±17.2）min，病灶完全切除率为95%，术后出血率5%，并发症概率为7.5%；经治疗后40 例患者在术后6 个月的随访期间均无原位复发。其研究结果与本研究结果相似度高。

综上所述，内镜下黏膜剥离术（ESD）在消化道早癌及癌前病变中的应用价值高，可完整切除肿物，能最大限度的保留正常组织器官，不影响脏器功能，手术并发症少，治疗效果好，治疗方法安全可靠。