桡骨远端手术B 超引导下不同入路神经阻滞的效果

李永堂 陈晶晶 刘清仁

桡骨远端骨折是临床中较为常见的一类骨折，多指距桡骨远端关节面30 mm 内出现骨折，随着我国人口老龄化加速及人口增长，桡骨远端骨折的临床发病率呈逐年升高趋势[1]。目前在对桡骨远端骨折患者进行治疗时多存在手术治疗和保守治疗两种方案[2]。目前随着医疗机械及医疗技术发展，为桡骨远端骨折手术治疗提供了新方法及新思路。相较于传统闭合复位法治疗，采用手术方案治疗桡骨远端骨折后，患者解剖复位效果显著改善[3]。一般情况下，采用有创治疗时存在诸多局限性，可能增加患者术后并发症危险性，手术治疗时应遵循一定治疗原则，选取正确、个性化且合理的方案进行治疗[4]。一般情况下，桡骨远端骨折在老年患者臂丛神经阻滞中十分常见。在对臂丛神经阻滞进行治疗时，选择不同的入路方案均有各自优缺点。因而现对我院收治的桡骨远端骨折患者作为本组研究对象，分析B 超引导下腋路、肌间沟及锁骨上不同入路神经阻滞在桡骨远端手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究中经我院伦理委员会批准，选取2018 年7 月—2019 年12 月我院收治的90 例桡骨远端骨折患者作为本组研究对象，将所有患者随机分为A、B、C 三组，每组30 例。A 组中男16 例，女14 例，平均年龄（62.38±13.29）岁，平均体质量（63.28±10.78）kg，平均身高（164.37±8.39）cm；B 组中男15 例，女15 例，平均年龄（65.38±14.18）岁，平均体质量（62.96±11.03）kg，平均身高（165.84±9.38）cm；C 组中男17 例，女13 例，平均年龄（63.18±14.09）岁，平均体质量（64.92±11.28）kg，平均身高（166.19±9.82）cm，三组患者一般临床资料差异无统计学意义（P ＞0.05），分组合理。

1.2 入组及排除标准

1.2.1 入组标准 （1）所有患者均采用桡骨远端骨折复位内固定治疗；（2）患者ASA 分级均为Ⅰ或Ⅱ级；（3）患者无肿瘤疾病；（4）患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）腋部或颈部畸形；（2）神经感觉异常；（3）穿刺部位感染；（4）局部麻醉药物过敏；（5）主动申请退出本研究。

1.3 方法

1.3.1 仪器 本组研究中使用SonoSite 公司Edge II 型二维超声仪，线阵探头频率6 ～13 MHz，Datex-Ohmeda 麻醉机，贝朗20G 4.0 cm 静脉穿刺针，杭州凯普乐KL-250 医用耦合剂。

1.3.2 麻醉前准备 本组研究中所有患者均在手术前禁食、禁水6 ～8 h，进入手术室后开放静脉通路，持续检测ECG、MAP、SpO2，面罩吸氧2 L/min。

1.3.3 干预方法 本组研究中所有患者依照入组时间不同采用不同方案进行治疗，A 组患者采用肌间沟入路臂丛神经阻滞术治疗，B 组患者采用腋路臂丛神经阻滞术治疗，C 组患者采用锁骨上入路臂丛神经阻滞术治疗。

A 组：患者平卧位，头部向术侧的对侧转向，手臂和肩自然放于身体两侧，常规消毒并铺巾，超声探头涂耦合剂后使用无菌手套保护。环状软骨水平线与肌间沟交叉点穿刺，采用平面内技术实时扫描，确认神经后，多点注射药物完成肌间沟入路臂丛神经阻滞。

B 组：患者手术取平卧位，头部向健侧偏转，阻滞侧上肢外展90°，前臂外旋，肘屈曲，手背贴床，传统皮肤消毒。超声探头轻触垂直皮肤，确认腋鞘，采集超声图像平面为肱二头肌与胸大肌外侧缘交界平面。采用平面内技术，超声监测实时调整穿刺针位置，采用一针四靶（肌皮、正中、桡神经、尺神经）点法进行注射局部麻醉药物，观察药液扩散情况，完成神经阻滞。

C 组：患者取平卧位，向术侧的对侧偏转头部，手臂自然放于身体两侧，常规消毒，在锁骨上凹置入超声探头，超声确认第一肋及锁骨下动脉。第一肋上方、锁骨下动脉外侧可见低回声神经组织即为锁骨上臂从神经，采用平面内技术，多点注射药物，使臂丛神经被完全包绕，完成神经阻滞。

1.4 观察指标

本组研究中观察三组患者操作时间及手术时间，其中操作时间为穿刺针进入皮肤至退出时间。统计所有患者痛觉消失时间，操作完成后采用针刺法对神经支配区痛觉进行评价，5 min 测量一次，检测时使用22 G 针尖进行针刺，若痛觉消失视为阻滞成功，若30 min 后仍未阻滞成功则判定为阻滞失败，需重新阻滞。对患者各神经支配的感觉阻滞进行评价，共包括优秀、良好、失败[5]。对所有患者镇痛持续时间进行统计，并分析患者局部麻醉药中毒、血肿、膈神经阻滞、术中止血带反应等并发症情况。

1.5 统计学方法

本组研究中使用SPSS 19.0 行统计学分析，计量资料使用（±s）表示，并行方差检验分析多组间计量资料差异，利用χ2检验分析组间计数资料数据差异，并采用（%）表示，若P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组操作时间及手术时间调查结果

本组研究结果显示，三组操作时间及手术时间差异无统计学意义（P ＞0.05），详见表1。

2.2 患者神经分支痛觉消失时间

本组研究结果显示，三组患者前臂外侧皮神经及桡神经分支痛觉消失时间差异无统计学意义（P ＞0.05），B 组患者前臂内侧皮神经、尺神经及正中神经分支痛觉消失时间低于A 组及C 组（P＜0.05），详见表2。

2.3 患者麻醉效果调查结果

本组研究结果显示，B组患者麻醉效果优良率高于A组及C组，且差异具有统计学意义（P ＜0.05），详见表3。

2.4 患者镇痛持续时间

本组研究结果显示，三组患者镇痛持续时间差异无统计学意义（P ＞0.05），详见表4。

2.5 患者并发症调查结果

本组研究中所有患者均未出现局麻药重度、麻醉药误入血管等并发症，A 组出现膈神经阻滞2 例，B 组出现止血带不耐受1 例，C 组出现膈神经阻滞1 例，三组患者并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

临床中在对桡骨远端骨折患者采用手术治疗时常选择肌间沟入路臂丛神经阻滞术进行治疗，但有研究结果显示采用该种阻滞方案有时仍存在效果欠佳[6]。桡骨远端感觉区为尺、正中、前臂内侧皮神经三者交界区，神经末节交错，并非传统的桡侧即桡神经理论。近年来，随着超声影像学技术不断发展，超声引导下臂丛神经阻滞技术在临床中日益得以广泛应用，相较于全身麻醉，采用该方案进行干预可有效减少对患者生理功能干扰，对设备要求相对较低，且可有效维持患者术后长时间镇痛[7]。采用臂丛神经阻滞技术干预时主要包括锁骨上、肌间沟、锁骨下垂直、腋路、锁骨下喙突等。有研究指出，尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经、正中神经、肌皮神经等是支配桡骨远端手术区域的神经[8]。

有学者研究结果显示，桡骨远端解剖结构显示腕关节处神经支配结构错综复杂，前臂外侧皮神经及桡神经前支交汇于桡腕关节处，正中神经发出骨间神经经桡骨远端至腕关节，而尺神经深支发出多支终末端包绕腕关节及桡骨远端，因而临床中需同时对多支神经进行阻滞，实现完善的阻滞效果[9]。

本组研究结果显示，两组患者操作时间及手术无差异。分析认为，采用超声引导技术进行干预对多数麻醉医师来说属新型技术，对麻醉医师要求较高，需要有较好的协调及运动能力，仍需对超声横断面解剖图像深入了解[10-11]。本组研究中，采用超声引导技术干预时，该技术针尖可充分暴露，避免气胸、穿破血管等并发症的发生。但操作者在执行该技术应用时需寻求神经切面最佳图像与针尖的协调能力[12]。本组研究结果显示，B 组患者尺神经感觉消失时间低于A 组及C 组，分析认为其可能与腋路神经阻滞精确定位尺神经等因素密切相关。采用锁骨上入路及肌间沟入路难以分泌尺神经位置，可依靠局部麻醉药扩散实现神经阻滞。此外，A 组及C 组患者前臂内侧皮神经痛觉消失时间均高于B 组，分析认为，尺神经和前臂内侧神经均发自臂丛内侧束，腋路臂丛神经阻滞时，进针位置高，尺神经和前臂内侧皮神经处于同一阻滞平面，因而A 组及B 组起效相对较快，效果相当。

综上所述，采用B 超引导下三种不同入路神经阻滞在桡骨远端手术中均可达到较长镇痛持续时间并维持较好镇痛效果，其中相较于前臂内侧皮神经、尺神经阻滞，腋路臂丛神经阻滞效果更好。但本组研究临床样本数较少，有待后续扩大临床样本数深入研究。

表1 三组操作时间及手术时间调查结果（min，±s）

表1 三组操作时间及手术时间调查结果（min，±s）

组别 例数 操作时间 手术时间A 组 30 4.21±0.43 38.73±12.31 B 组 30 4.01±0.37 36.18±12.01 C 组 30 4.18±0.41 38.19±12.67 F 值 - 2.137 0.356 P 值 - 0.124 0.701

表2 患者神经分支痛觉消失时间（min，±s）

表2 患者神经分支痛觉消失时间（min，±s）

组别 前臂内侧皮神经 前臂外侧皮神经 尺神经 桡神经 正中神经A 组 17.78±5.39 9.32±3.28 21.02±5.89 8.18±2.38 19.28±6.27 B 组 10.32±4.22 8.31±2.01 8.32±4.28 9.53±3.11 13.28±6.42 C 组 16.83±6.12 8.48±3.19 19.83±5.17 9.01±3.29 16.78±3.94 F 值 17.600 1.054 55.528 1.595 8.511 P 值 ＜0.001 0.353 ＜0.001 0.209 ＜0.001

表3 患者麻醉效果调查结果[例（%）]

表4 患者镇痛持续时间（h，±s）

表4 患者镇痛持续时间（h，±s）

组别 例数 持续时间A 组 30 12.43±1.29 B 组 30 12.31±2.18 C 组 30 12.22±2.37 F 值 - 0.083 P 值 - 0.920