院前急救患者危重评分的探索性研究

唐存亮 王子超

院前急救是急诊医疗服务体系最前沿的工作，需迅速对患者实施救治，并把患者安全转送医院进一步诊治，目前院前急救人员年轻化趋势，技术水平参差不齐[1]，容易出现误诊、误治[2]，产生医疗误解和纠纷[3]。急救人员对患者身体状况的把握往往基于临床经验或者直观推断，缺乏行之有效的科学标准。改良早期预警评分是可根据基本生命体征快速做出病情评估的方法[4]，年轻医师易掌握，我院急诊医学科率先将改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）应用在院前急救中，事实证明，MEWS 的应用使医护人员对患者得到病情病况有了更为准确的判断和参照，为患者的生命安全和有效救治提供了进一步的保障，得到患者及其家属的认可，减少了潜在的医患纠纷的发生。现将我院研究结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年2—4 月包头医学院第二附属医院急诊医学科120院前急救558 例患者，对患者在转运过程中实施MEWS，其中，男298 例，女260 例，平均年龄（39.9±19.7）岁，疾病类型：实施MEWS 组患者呼吸系统疾病60 例，心血管系统疾病131 例，失血性休克3 例，颅脑损伤26 例，创伤279 例，其他疾病59 例；同时选择2018 年2—4 月包头医学院第二附属医院急诊医学科120院前急救532 例患者，未实施MEWS 作为对照组，男276 例，女256 例，平均年龄（38.7±18.2）岁，对照组患者呼吸系统疾病59 例，心血管系统疾病200 例，失血性休克4 例，颅脑损伤26 例，创伤170 例，其他疾病73 例，两组患者的性别、年龄、病程、疾病类型、病情等一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。排除依从性差、不配合诊治者、院前死亡者、转运至外院者。所有患者及监护人自愿参加本研究，并获得知情同意书，研究程序经过包头医学院第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 急诊患者MEWS 的制订 在参考改良早期预警评分并科室的实际情况，制订出标准的MEWS，评分时采用5 个参数（精神反应、脉搏、血压、呼吸频率和体温）[5]，5 项的总和即为总的评分，以此对于患者病情潜在的危险性进行有效判别。

1.2.2 人员培训 组织全科医护人员学习，掌握MEWS 使用流程和意义，组织演练，达到每位医护人员均可掌握的目的。

1.2.3 MEWS 的应用 急救车转运途中由医师完成评分计算填写；MEWS 分值越高，提醒该患者的潜在病情越重。MEWS 0 ～3分表明患者病情稳定；MEWS 4 ～7 分表明在患者的转运过程中需密切观察其病情；MEWS ≥8 分表明该患者具有较高的死亡危险性。

1.2.4 MEWS 评分方法 见表1。

1.3 观察指标

（1）急诊抢救率；（2）专科病房住院率；（3）30 d 内病死率；（4）患者或家属对服务的满意度（满意度以问卷的形式调查，患者及其家属通过对院前急救人员接诊是否迅速、对病情初步判断是否准确、医护人员对待患者及其家属的态度、医护人员的业务是否熟练、就诊区域是否整洁卫生等多方面进行“非常满意”“满意”“一般”“不满意”的选择评价），科室对转运质量的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 进行统计学分析，患者的计量资料采用（±s）表示，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05，差异具有统计学意义，相关分析用Spearman 秩相关分析。

2 结果

2.1 急诊患者抢救率、住院率与MEWS 评分的关系

需要进行急诊抢救的患者有31 例，病情危险性随着MEWS评分升高而增加（r=0.975，P ＜0.05）。住院患者81 例，随着MEWS 评分的增加，患者的住院率也随之提高（r=0.984，P ＜0.01）。见表2。

2.2 病死率

本研究共纳入患者558 例，其中7 例患者死亡，551 例存活。病死率为2.00%。患者MEWS 评分结果显示：患者病情随着MEWS 分值升高而加重，死亡率也随之升高，患者严重程度的判别，MEWS 5 是最佳截断。MEWS 评分处于0 ～4 分的患者无死亡病例；当MEWS ＞5 分时，存在“潜在危重病”的风险；MEWS ≥9分表明患者病情危重、预后较差，死亡率高达66.67%，5 分是MEWS 评分的界值，≥5 分组患者与＜5 分组患者病死率差异具有统计学意义（P=0.000 01）。各分值区间存活率和病死率结果见表3。

2.3 满意度

满意度以问卷的形式调查，患者及其家属通过对院前急救人员接诊是否迅速、对病情初步判断是否准确、医护人员对待患者及其家属的态度、医护人员的业务是否熟练、就诊区域是否整洁卫生等多方面进行“非常满意”“满意”“一般”“不满意”的选择评价，详见表4。

表1 改良早期预期评分（modified early warning score）表

表2 急诊患者抢救率、住院率与MEWS 评分的关系

表3 MEWS 评分的死亡频数分布（例）

表4 实施前后患者及家属的就诊满意率及科室对转运质量满意率比较[例（%）]

3 讨论

近年来，患者的安全问题已经成为是医疗质量监控和管理的核心目标。院前急救中，使用MEWS 评分系统，能帮助年轻医生正确判别，从而有效避免患者延误治疗或潜在危重患者的无准备地转运，并对于转运途中的潜在危险因素的规避具有一定的积极作用[6]。

方婷婷等[7]采用APACHE-Ⅱ和MEWS 评分对一组急诊科留观患者进行判别，并对所有患者的去向和预后进行追踪和随访，结果表明患者的MEWS 评分为5 分时，危重患者的比例明显升高。冯雪连[8]应用MEWS 评分评估某地区医院约4 286 例急诊患者的病情，结果表明，危重患者当MEWS 评分≥9 时，其病死率增高，建议MEWS 进行患者病危程度的判别，以便于有针对性的采取急救措施。

本研究结果表明，患者的MEWS 分值随着病情加重而升高，抢救率、住院率、死亡率也随之升高。判别患者严重程度的最佳截断为MEWS 5 分。截止目前急性生理与慢性健康评分（APACHE -Ⅱ）系统被广泛的应用于临床[9]。但获取APACHE 评分的全部参数的时间较长，最长可达24 h，不利于对患者的及时评估，而且有些参数的检验需要专门的仪器设备，成本高导致性价比低，进一步导致APACHE 评分不便于在急诊科使用[10]。而MEWS 评分，仅有5 项基本的生命指标（收缩压、心率、呼吸、体温和神志评分）包括在内，具有诸多优势，比如应用简单、方便易得、快速获取临床信息、所受院前急救救护车车载设备等条件的限制较少，有效缩短了从患者接受院前急救人员接诊和病情评估结束的时间。尤其是当院前急救人员评估危重患者的病情时，可优先选择该方式，有助于医护人员对患者病情的正确精准分析，改进之后，未出现漏诊、误诊、患者抢救延误或者护送途中发生意外，从而有效的避免了医疗纠纷，使转运的安全性大大提高。急诊患者抢救的过程中，转运是不可缺少的重要组成部分[11]。在此过程中要增加患者和家属的安全感和满意度[12]。

综上所述，采用MEWS 评分系统使护士的角色发生了根本的变化，不再是简单的医嘱执行者，而是主动的观察者、干预者，患者和家属也认可了护士的工作，提高了患者和家属对其抢救技术的满意度，从而有助于改善护患关系，有效的避免了医疗纠纷。