叙事治疗与认知行为治疗对失眠障碍的疗效对比分析

王雀良 谢志兵 梁美玲 蔡华玲

失眠障碍是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。根据不同的评价标准，失眠障碍的现患率在4%～50%[1]。中国睡眠研究会2006 年在我国6个城市的人群失眠调查资料显示，城市成年人一年内失眠发生率约为57%（44%～68%）[2]。失眠障碍的治疗主要包括药物治疗、心理治疗和物理治疗[3]。其中心理治疗因其疗效显著、持久且不良反应更少而备受关注[4]。国外一些报道显示，叙事治疗可减轻多种疾病患者的焦虑、抑郁症状，且效果明显，并对预后改善有帮助[5]。本研究将目前研究数据较多、疗效较确切的认知行为治疗与后现代流派的叙事治疗对失眠障碍的短期及长期疗效进行对比分析，试图寻找失眠障碍治疗的更多途径和证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究资料选取我中心2018 年1 月—2019 年3 月的80 例失眠障碍患者，随机分为叙事治疗组和认知行为治疗组，每组各40例，本试验方案经珠海市慢性病防治中心伦理委员会批准，患者知情同意。纳入标准：经两名精神科主治医师以上职称医师诊断符合《中国成人失眠诊断与治疗指南》中的诊断标准[6]。排除标准：（1）合并躯体疾病或脑器质性疾病者；（2）合并任何精神障碍、人格障碍及物质滥用/依赖者；（3）合并周期性肢体运动综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征（apnea-hypopnea index，AHI ＞5）等其他睡眠疾患。叙事治疗组患者男女比例为9/31，平均年龄（46.12±10.14）岁，平均病程（82.31±6.44）d，入睡困难者有10 例；中途易醒或醒后再入睡困难有6 例；早醒者有2 例；入睡困难伴维持困难者15例；维持困难伴早醒者2 例；入睡困难伴维持早醒者5 例；认知行为治疗组患者男女比例为11/29，平均年龄（45.34±10.53）岁，平均病程（81.98±6.54）d，入睡困难者有9 例；中途易醒或醒后再入睡困难有7 例；早醒者有3 例；入睡困难伴维持困难者13 例；维持困难伴早醒者2 例；入睡困难伴维持困难伴早醒者6 例。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者每周进行一次治疗，每次50 分钟，持续治疗8 周。叙事治疗组患者持续8周的治疗主要集中于失眠相关症状的外化、解构关于失眠的主流论述、发展失眠外的支线故事、增强患者克服失眠的主观能动性，重组与失眠相关人物会员关系等方面，寄此希望对来访者失眠相关来源、症状等做更深入理解，并协助来访者减轻失眠及相关症状的影响。

认知行为治疗组8 周治疗主要集中于失眠个案概念化、睡眠卫生教育、刺激控制法、睡眠限制法、放松训练、光照治疗及负性睡眠信念的认知治疗等方法，以期协助患者形成良好睡眠卫生习惯和行为，治疗失眠障碍。

1.3 观察指标

所有患者在试验开始后0、4、8 周进行评估。睡眠治疗评价指标：匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表、入睡前觉醒量表（pre-sleep arousal scale，PSAS）、失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）量表；焦虑评价指标：焦虑评分（self-rating anxiety scale，SAS）量表；抑郁情绪指标：抑郁评分（self-rating depression scale，SDS）量表。

1.4 统计学分析

本研究所有数据分析均采用SPSS 18.0 软件，计量资料以（±s）描述，正态分布的计量资料采用t检验，P＜0.05 表示两组数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 叙事治疗与认知行为治疗对患者睡眠质量和失眠严重程度的影响

在0 周时，两组间ISI、PSQI 和PSAS 基线得分的差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。4 周和8 周，叙事治疗组PSQI、PSAS 和ISI 总分与认知行为治疗组差异无统计学意义，P＞0.05，疗效相当，详见表1。

2.2 叙事治疗与认知行为治疗对患者焦虑、抑郁情绪的影响

在0 周时，两组间的基线得分差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。4 周和8 周时，叙事治疗组SAS 和SDS 总分低于认知行为治疗组，叙事治疗对情绪改善疗效较好，详见表2。

表1 叙事治疗与认知行为治疗对患者睡眠质量和失眠严重程度的影响分析（分，±s）

表1 叙事治疗与认知行为治疗对患者睡眠质量和失眠严重程度的影响分析（分，±s）

分组 0 周 4 周 8 周PSQI 总分 PSA 总分 ISI 总分 PSQI 总分 PSAS 总分 ISI 总分 PSQI 总分 PSA 总分 ISI 总分认知行为治疗组（n=40） 19.60±7.02 16.86±4.98 16.05±5.19 15.50±5.32 14.78±4.06 10.78±5.17 14.13±4.84 7.88±3.61 9.33±2.85叙事治疗组（n=40） 20.50±5.84 17.80±4.30 16.55±4.80 17.05±3.75 13.63±3.78 12.35±3.98 13.83±5.00 9.30±4.79 9.23±2.97 t 值 0.62 0.89 0.45 1.51 1.31 1.52 0.27 1.50 0.15 P 值 0.54 0.38 0.66 0.14 0.19 0.13 0.79 0.14 0.88

表2 叙事治疗与认知行为治疗对患者焦虑、抑郁情绪的影响分析（分，±s）

表2 叙事治疗与认知行为治疗对患者焦虑、抑郁情绪的影响分析（分，±s）

注：*表示治疗4 周和8 周时，两组SAS 和SDS 比较，差异具有统计学意义，P ＜0.05

分组 0 周 4 周 8 周SAS 总分 SDS 总分 SAS 总分 SDS 总分 SAS 总分 SDS 总分认知行为治疗组（n=40）59.55±5.55 56.65±6.26 57.05±1.69 53.46±2.04 55.75±3.17 52.68±2.08叙事治疗组（n=40）60.50±5.79 54.15±6.26 54.20±1.67* 51.20±1.57* 49.48±2.16* 49.38±1.97*t 值 0.75 1.75 7.58 5.59 10.345 7.28 P 值 0.46 0.08 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

失眠障碍不但具有极高的发病率，而且与焦虑、抑郁等精神障碍，高血压、糖尿病等躯体疾病密切相关，对个体及社会构成卫生经济负担[7-8]。因此，失眠对个人、家庭及社会造成的影响和后果是多方面的。失眠障碍的病理机制中Spielman 提出的3P 假说，是用来解释失眠的发生、发展和持续，并被广泛接受的认知行为学假说。叙事治疗为近30 年来新兴的心理治疗流派，使当事人重新审视、建构自己的故事，将心理问题外化，改变认知，从而使自己变得更自主、更有力的心理治疗技术[9-10]，治疗过程也相对短程和速效，有研究发现：叙事治疗用于情绪障碍患儿、脊髓损伤、肺癌患者中的应用效果较佳[11-14]。

本研究通过对80 例失眠障碍患者研究发现，治疗4 周和8 周时，叙事治疗组PSQI、PSAS 和ISI 总分与认知行为治疗组差异无统计学意义，说明两组对失眠的疗效相当；但叙事治疗组SAS 和SDS 总分低于认知行为治疗组，叙事治疗对情绪改善疗效较好。究其原因，可能与叙事治疗的治疗理念相关。叙事治疗的过程更贴近患者的生活经验，更易建立治疗同盟。叙事治疗通过倾听患者的故事，以患者为中心，而非以“专家”身份指导患者，帮助患者回忆积极的遗漏片段，引导患者重新构建积极故事，去除消极故事，增强患者的内心改变力量，通过不断地丰富和巩固积极美好故事，提高患者的自信，促进其现实态度和行为改变，从而改善患者的负面情绪。叙事治疗去中心化但有影响力的治疗方式更容易贴近患者，更能提升患者主观能动性。这可能都与治疗组患者焦虑、抑郁情绪改善更好相关。然而，本研究纳入病例较少、持续时间不长，仍需进一步纳入更多病例、追踪更长时间以对比两种治疗方式的更长期疗效。

综上所述，叙事治疗与认知行为治疗在改善失眠障碍患者的睡眠质量和失眠严重程度方面疗效相当，但是叙事治疗更能改善患者的焦虑、抑郁等情绪障碍。