吴 洪,弋 坤,赵红波
肛瘘为肛管直肠肛门周围间隙感染、损伤、异物等因素所致。绝大多数患者肛瘘感染是由肛门周围组织感染引起的,其临床特点主要表现为肛门硬结、局部反复破溃流脓,伴有流脓、疼痛、瘙痒等症状,影响患者正常生活[1]。中医学认为,肛瘘多为肛痈破溃之后久不收口,湿热毒邪未尽,或劳累过度导致体内气血运行不足,湿热下注于肛周,瘀热化腐,穿破大肠而成肛瘘[2]。中医挂线疗法是中医肛肠科常用的治疗方法,该方法主要采用药线、丝线、皮筋穿入患者瘘管中并扎紧,利用张力使局部组织坏死、断裂,达到引流的目的。本文旨在探讨不同切开方式中医挂线疗法治疗肛瘘临床疗效及对肛肠动力学指标和复发率的影响,为临床治疗肛瘘患者提供理论基础。现报告如下。
1.1临床资料 回顾性分析我院2015年10月—2019年10月收治的120例肛瘘患者为研究对象。纳入标准:均符合《中国肛肠病诊治彩色图谱大全》中肛瘘的诊断标准[3];均存在不同程度的肛周流脓、疼痛等临床症状;年龄22~77岁。排除标准:妊娠期、哺乳期妇女;合并严重糖尿病、恶性肿瘤、凝血功能障碍者;存在既往肛瘘手术史者;合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者。根据治疗方法分为对照组68例和观察组52例。对照组男48例,女20例;年龄24~77(48.65±5.41)岁;病程0.6~8年(4.74±1.24)年。观察组男32例,女20例;年龄22~75(45.21±5.10)岁;病程1~9(5.21±1.38)年。2组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法 2组在术前均完善专科检查(盆腔MRI、直肠肛管压力测定),指诊检查初步判定瘘管走向及压痛点,禁止食用辛辣、油腻食物。观察组采用低位全部切开高位挂线术治疗:患者取左侧卧位,行腰俞穴麻醉后转截石位,麻醉起效后进行手术。以探针确定肛瘘内口和瘘管走行,左手伸入肛管内触诊,探针自外口处探入于内口处探出,沿探针切开齿状线以下全部主管,搔刮瘘管及周围增生变硬组织,修整创面,再利用探针将橡皮筋套在内口与齿状线之间的肛管直肠环上,适度拉紧,丝线将橡皮筋结扎,完成挂线。对照组采用低位部分切开高位挂线术治疗:术前准备、体位、探针确定肛瘘内口及瘘管走行同观察组。在临床手术时切开部位为肛管直肠环下缘(约齿状线以下2 cm处)以下的主管,挂线部位为内口与肛管直肠环下缘之间,即全部肛管直肠环,其余处理同观察组。2组均在术后使用抗生素及止血药物避免术后感染、出血。术后第7天,将挂线收紧,每次收紧长度为原挂线长度的1/3,每隔7天收紧1次,直至挂线自然脱落。
1.3观察指标
1.3.1创面情况:对比2组术后创面大小、创口愈合时间。
1.3.2临床疗效判定标准[4]:痊愈:患者创面完全愈合,术后7 d手术部位未出现再次溃烂,流脓、疼痛、瘙痒等临床症状消失;显效:患者创面缩小程度>75%,流脓、疼痛、瘙痒等临床症状有所缓解,手术部位未出现溃烂;有效:创面面积缩小25%~75%,流脓、疼痛、瘙痒等临床症状稍有缓解,可见新生肉芽组织;无效:患者临床症状无任何改变,甚至加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。
1.3.3肛肠动力学指标:分别于术前及术后3个月进行直肠肛管测压1次,观察并记录肛管最大收缩压(anal maximal contraction pressure, AMCP)、肛管最长收缩时间(rectal longest contraction time, ALCT)、直肠静息压(rectal rest pressure, RRP)、肛管静息压(anal rest pressure, ARP)。
1.3.4复发率:以电话随访或门诊复查的方式对2组患者进行为期1年的随访,记录术后3、6及12个月的复发率。
2.1术后创面面积、创口愈合时间比较 观察组术后创面面积大于观察组,创口愈合时间明显长于对照组(P<0.01)。见表1。
表1 2组肛瘘患者术后创面面积、创口愈合时间比较
2.2临床疗效比较 2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组肛瘘患者临床疗效比较[例(%)]
2.3术后1年内复发率比较 观察组术后1年内总复发率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组肛瘘患者术后1年内复发率比较[例(%)]
2.4肛肠动力学指标变化情况 2组术前肛肠动力学指标(AMCP、ALCT、RRP、ARP)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比,2组术后RRP、ARP水平显著降低,且观察组低于对照组(P<0.05),2组术后AMCP、ALCT水平与术前及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 2组肛瘘患者肛肠动力学指标变化情况比较
肛瘘是常见的肛门直肠外科疾病,除了好发于男性之外,老年人伴有糖尿病者也是肛瘘的高发人群,预后一般,术后复发率较高[5]。临床一般采用手术治疗,但由于术后并发症较多,治疗效果并不理想。西医学认为肛瘘和肛周脓肿是肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段,急性期为肛周脓肿,慢性期则为肛瘘,同时肠结核、直肠癌、克罗恩病、多发性化脓性汗腺炎等多种疾病均可诱发肛瘘[6]。中医认为肛瘘的病因包括外感风、寒、湿、热等邪气[7]。《太平圣惠方》[8]曰:“夫痔瘘者,山诸痔毒气,结聚肛边……穿穴之后,疮口不合,时有脓血,肠头肿痛,经久不瘥,故名痔瘘也”,还包括饮食不节、脏腑亏损等。中医挂线疗法是祖国医学治疗肛瘘的传统方法,明代徐春甫《古今医统大全》引《永类钤方》中记载了肛瘘挂线术对治疗肛瘘有重要意义[9-10]。有不少学者研究报道,采用中医治疗高位肛瘘具有较好的治疗效果[11-14]。目前中医挂线疗法主要以低位部分切开高位挂线术及低位全部切开高位挂线术这两种方法为主,两种挂线疗法的区别在于齿状线以下的主管是否全部切开。本研究结果显示,观察组术后创面面积明显大于对照组,创口愈合时间明显长于对照组,这一研究结果与薛雾松和刘仍海[15]报道结果相似[15]。考虑为低位全部切开高位挂线术大面积的切开了齿状线以下的主管部位,术中创面较大,导致患者术后创面恢复慢,延长了愈合时间。
本研究结果显示,2组总有效率比较差异无统计学意义,可见采用低位全部切开高位挂线术与低位部分切开高位挂线术治疗效果相当,均具有较高的治疗有效率。有研究资料显示,中国复杂性肛瘘的复发率为10%,国外复杂性肛瘘的复发率在5%~31%[16-18]。本研究结果显示,观察组术后总复发率显著低于对照组,考虑为纳入研究的样本量过少有关。采用低位全部切开高位挂线术治疗肛瘘的患者复发率更低,分析其原因:部分切开高位挂线术会有遗漏病灶的情况,而齿状线以下的主管并未完全切开,管腔无法充分引流,导致术后复发率高[19]。
本研究结果显示,2组术前肛肠动力学指标(AMCP、ALCT、RRP、ARP)水平比较差异无统计学意义;与术前相比,2组RRP、ARP水平显著降低,且观察组低于对照组,但2组术后AMCP、ALCT水平与术前及组间比较差异均无统计学意义。这与既往文献报道一致[20]。AMCP、ALCT是检测肛门括约肌、提肛肌及盆底肌功能的指标,可见两种手术方式对肛门括约肌、提肛肌及盆底肌功能损伤较小。采用低位全部切开高位挂线术治疗的患者RRP、ARP水平更低,考虑为挂线手术术中创面大,导致静息时肌肉力量下降,术后瘢痕挛缩,形成括约肌的解剖连续性间断,但并未影响患者排便功能,降低术后便失禁发生率。
综上所述,两种中医挂线疗法均有较高的临床疗效,且不影响患者排便功能。低位部分切开高位挂线术术后创面小、创口愈合时间短,但低位全部切开高位挂线术术后复发率更低,建议临床结合患者具体病情选择合适的中医挂线治疗方式。