心肾利舒方剂联合血液滤过治疗老年心肾综合征临床效果

王 悦，李艳玲，赵志峰，宋春艳

心脏和肾脏功能密切相关，随着心力衰竭合并肾功能不全发病率明显增加，心肾综合征被提出[1]，根据原发病的严重程度分为五种类型，其中Ⅰ型最为常见，病情发展较快，预后差且病死率较高，多见于老年人，其发病机制主要为心肾间的相互作用及调控[2]，多数心肾综合征为心力衰竭终末期，严重影响患者生命健康。目前临床治疗主要使用利尿剂、β受体阻滞剂、血管加压素以及血液透析等方式[3]，其中血液透析多用于药物治疗无效时，可减轻心肌收缩力[4-5]，但是长期使用效果欠佳。中医治疗本病经验较丰富，且标本兼治，效果较好。故本研究采用血液滤过辅助自拟中药心肾利舒治疗老年心肾衰竭综合征，并探究其对患者氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP)、肌钙蛋白I(Troponin I, cTnI)、胱抑素C(cystatin C, CysC)及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutropil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院2018年7月—2019年10月收治的126例老年心肾综合征患者。纳入标准：经相关检查，符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]诊断标准，确诊为心肾综合征患者；由于心或肾损伤导致另一脏器受损患者；为Ⅰ型心肾综合征且年龄≥60岁患者。排除标准：合并恶性肿瘤患者；肝硬化、急慢性原发性肾脏疾病患者；近一个月内发生自身免疫性疾病患者。按治疗方法分为A组和B组，每组63例。A组男32例，女31例；年龄60～76(68.74±5.24)岁。B组男32例，女31例；年龄61～78(68.43±5.21)岁。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组入院后均给予常规治疗，包括利尿、强心、降低心脏负荷、扩张周围血管，维持生命体征稳定，纠正酸碱平衡等。B组在此基础上给予连续性静脉血液滤过(仪器为金宝Prisma-flex透析机)治疗，血液流速控制在150～220 ml/min，碳酸盐置换液流量为2000～3000 ml/h，6～10 h 1次，1/d，共2～5次。A组在B组基础上给予心肾利舒组方(黄芪30 g、党参15 g、附子15 g、炙甘草6 g、丹参15 g、川芎12 g、红花10 g、栝楼15 g、薤白10 g、延胡索10 g组成，药量根据患者病情，辨证加减)200 ml口服，2/d，本研究所用药剂由本院药剂师统一煎煮。2组均治疗7 d后观察并对比相关指标。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效判定标准：显效为胸闷、气短症状改善,肺部啰音减少、双下肢水肿减轻;心功能分级(NYHA)改善至少2级；有效为胸闷、气短症状以及肺部啰音、双下肢水肿体征有所改善,NYHA至少1级；无效为胸闷、气短的临床症状以及肺部啰音、双下肢水肿体征无好转甚至加重,NYHA未改善甚至加重[7]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2血清炎性因子水平：2组分别于治疗前后采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)、白介素-6(interleukin-6， IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein， CRP)水平。

1.3.3心肾功能指标：2组分别于治疗前后采用ELISA及罗氏全自动生化仪检测患者血清NT-proBNP、cTnI、肌酸激酶同工酶(Creatine kinase MB, CK-MB)、血肌酐(serum creatinine, SCr)、尿CysC、NGAL水平。

1.3.4急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)：评分内容包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分三项内容，总计71分，分值越高病情越重。

1.3.5运动耐量：采用Bruce方案评估2组运动持续时间、运动强度及运动量最大时心率(maximum heart rate, HRmax)，病情严重程度与其分值呈反比。

2 结果

2.1临床疗效 A组治疗总有效率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组老年心肾综合征临床疗效[例(%)]

2.2血清炎性因子水平 2组治疗前血清TNF-α、IL-6、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组血清TNF-α、IL-6、CRP水平较治疗前降低，且A组低于B组(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2 2组老年心肾综合征治疗前后血清TNF-α、IL-6、CRP水平

2.3心肾功能指标 2组治疗前血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB、SCr及尿NGAL、CysC比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB、SCr及尿NGAL、CysC均低于治疗前，且A组低于B组(P<0.05，P<0.01)。见表3、4。

表3 2组老年心肾综合征心功能指标比较

表4 2组老年心肾综合征肾功能指标比较

2.4APACHEⅡ评分 2组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组APACHEⅡ评分较治疗前降低，且A组低于B组(P<0.01)。见表5。

表5 2组老年心肾综合征治疗前后APACHEⅡ评分比较分)

2.5运动耐量 2组治疗前运动持续时间、运动强度及HRmax比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后运动持续时间、运动强度及HRmax较治疗前升高，且A组高于B组(P<0.05，P<0.01)。见表6。

表6 2组老年心肾综合征治疗前后运动耐量比较

2.6不良反应 2组治疗期间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组老年心肾综合征治疗期间不良反应发生情况[例(%)]

3 讨论

老年心肾综合征发病与水负荷过多、低血压、利尿剂抵抗及神经激素激活引起血流重新分配、肾小球滤过率下降、正常心排血指数伴血管过度扩张以及贫血等因素有关[8]。其临床症状主要表现为水肿、腹水、端坐呼吸、肝大、利尿剂抵抗、贫血等心肾功能异常症状[9]。由于心、肾疾病相互影响，故本病治疗较困难。目前临床针对不同病症实施不同的治疗方案，其中，血液滤过为临床治疗老年心肾综合征常用方式[10]，可清除体内毒素及过多的水，对中分子物质清除率较高、血流动力学影响较小，效果较好。但是长期使用易引起低血压、耗减综合征、致热原反应及败血症等并发症。中医认为，心主血脉、主阳气，五行属火；肾主水，主太阴，五行属水[11]。整体上，心肾为阴阳水火的关系。生理上，心火下降于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢，二者“水火相济”，由此可见，心肾相互转化共同维持机体正常功能。传统医学虽无“心肾综合征”记载，但是历代典籍中与本病相同临床症状或相似疾病有关的记载极多。《金匮要略》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，气人阴肿”。故老年心肾综合征的中医治疗可参考“喘证”“水肿”“心悸”等辨证治疗。目前主要以温肾化气、健脾行水、温心降逆、通利膀胱及活血、利血为治疗原则。心肾利舒组方是在传统心衰合剂基础上延伸出的中药组方，由黄芪、党参、附子、炙甘草、丹参、川芎、红花、栝楼、薤白、延胡索组成，在中医辨证基础上加减治疗，其中黄芪、党参为君药，补气固表，敛疮生肌，健脾益气、补心助脉、补气血，可有效改善心悸、乏力、神疲、气短等症状；附子温阳和中，行气解郁，调经止痛，疏导肝郁气滞；丹参入心，活血通经，祛瘀止痛，安神宁心，主心腹邪气；川芎行气活血，祛风止痛；红花活血通经，散瘀止痛；栝楼宽胸散结，胸痹心痛，清热涤痰；薤白入肺，大肠经通阳散结，行气导滞，胸癖疼痛，痰饮咳喘；延胡索入肝、脾，活血散瘀，理气止痛；炙甘草可调和诸药，有补益功效。诸药合用可益气温阳、活血、利水，推动血气运行、恢复心阳，温化水瘀邪气，可标本兼治。本研究结果显示，治疗后，A组总有效率高于B组；2组APACHEⅡ评分较治疗前降低，且A组低于B组，提示血液滤过辅助心肾利舒方疗效较好，可有效改善患者临床症状及预后情况。

有研究表明，心肾综合征发生的同时存在持续的慢性炎症状态[11]，其中血清TNF-α可使肿瘤坏死、退化，参与抗感染、凝血、休克、发热及多器官功能衰竭等多种病理生理过程，当机体发生感染及器官衰竭时其水平明显升高；IL-6为多效性细胞因子，可调节免疫反应及造血功能，机体发生应激反应及炎症使其水平快速升高；CRP可直接参与炎症与心血管疾病，能够参与调节炎症反应及吞噬作用，机体感染时其水平急剧上升。本研究结果显示，治疗后2组血清TNF-α、IL-6、CRP水平较治疗前降低，且A组低于B组，提示血液滤过辅助心肾利舒治疗老年心肾综合征可有效降低患者血清炎性因子水平。NT-proBNP主要通过肾脏排泄[12]，正常情况下其在血清中水平较为稳定，然而机体发生肾功能不全、感染及心力衰竭时，其血清水平明显升高，为诊断心力衰竭的标志物之一；cTnI为心肌收缩的调节蛋白[13]，心肌细胞遭到破坏时cTnI缓慢释放于循环血中，故心脏功能受损时cTnI在循环血中水平升高；心肌损伤严重时血液中CK-MB增多，为心肌损伤的特异性指标之一。尿CysC可自由通过肾小球滤过膜，正常人体内尿CysC水平较低，肾小管受到损伤其水平升高；NGAL是一种小分子量分泌性蛋白[14]，可抗炎、抑制细胞凋亡，促进肾小管上皮细胞分化，是诊断肾损伤的有效标志物之一；SCr是人体肌肉代谢的产物，通过肾小球滤过，随尿排出，肾脏受损时其水平升高，为检测肾功能常用指标[15]。本研究结果显示，2组治疗后NT-proBNP、cTnI、CK-MB、SCr、尿CysC、NGAL水平低于治疗前，且A组低于B组，提示血液滤过辅助心肾利舒方剂治疗老年心肾综合征可有效改善患者心肾功能指标。本研究结果显示，治疗后2组运动持续时间、运动强度及HRmax较治疗前升高，且A组高于B组，提示心肾利舒方剂辅助血液滤过治疗老年心肾综合征可有效提高患者运动耐量[8]。

综上所述，传统中医在治疗老年心肾综合征临床价值凸显，从根本上调理患者内脏功能基础平衡，联合血液滤过更有效改善临床症状及预后，降低患者血清炎性因子水平，改善心肾功能，增加运动耐量，患者心肾功能有明显改善,值得临床推广应用。因中药方剂治疗的患者病理特征的综合性和系统性无法具体细化，应需临床进一步研究。