不同血液净化方式对维持性血液透析患者矿物质及骨代谢状况的影响

宋菊香，夏薇青，马 辉，王天智，刘翠红

(河北省石家庄市第三医院肾内科,河北 石家庄 050000)

慢性肾脏疾病(CKD)是严重威胁人类健康的公共卫生问题，其发病率高、危害性强，给社会和家庭带来巨大的负担[1]。尿毒症是慢性肾功能衰竭的终末期阶段，由于肾小球滤过率下降、肾小管萎缩的原因，患者会出现电解质紊乱、酸碱失衡、体内毒素蓄积，继发贫血、营养不良、矿物质和骨代谢异常(MBD)等[2]。维持性血液透析(MHD)是尿毒症的主要治疗方式，而常规血液透析对中大分子毒物物质的清除力较差，长期血液透析也会加剧矿物质和骨代谢紊乱[3]。血液透析滤过和血液灌流是两种重要的血液净化方式，能有效清除血液中吲哚、有机酸、肌酐等毒素，但两者对骨代谢状况影响的研究较少[4]。本研究于2017年1月至2019年9月期间对90例尿毒症患者分别采用血液灌流联合血液透析与血液透析滤过方案治疗，观察两种透析方案对尿毒症患者临床症状、矿物质及骨代谢指标的影响，以期为改善CKD患者矿物质及骨代谢状况提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年1月至2019年9月石家庄第三医院行维持性血液透析治疗的90例慢性肾衰竭患者，纳入标准：①符合尿毒症相关诊断标准[5]；②接受规范MHD治疗病情稳定，血液透析3次/周，透析龄>6个月；③伴有矿物质及骨代谢异常；④临床资料完整，对研究知情，签署知情同意书。排除标准：①心肝肺等脏器功能疾病；②恶性肿瘤、免疫性疾病、感染及凝血异常者；③原发性甲状腺疾病、甲状腺全切或次全切者；④其他原因导致的代谢性骨病；⑤依从性差，不配合治疗者；⑥临床资料不全，未按要求接受疗效判定者。所有研究对象中男性53例，女37例；年龄29～68岁，平均(49.72±10.82)岁；透析龄20～73个月，平均(46.92±14.75)个月；基础病：糖尿病肾病35例，肾小球肾炎36例，肾盂肾炎13例，狼疮性肾炎6例。按照随机数字表法将受试者分为血液灌流联合血液透析患者(观察组)和血液透析滤过患者(对照组)，各45例。两组患者的性别构成、年龄、透析龄等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基础资料比较

1.2治疗方法:对照组采用血液透析滤过治疗，选用费森尤斯FX60型血液透析滤过器，超滤率46mL·h-1·mmHg-1，聚砜膜有效面积为1.40m2。血流速度250mL/min，透析液流速500mL/min，采用后置换，置换量50～70mL/min，4h/次，每周接受1次血液透析滤过治疗，2次血液透析治疗；观察组采用血液灌流联合血液透析治疗，选用健帆医药公司HA130树脂灌流器。首先用100mg肝素注入灌流器，上下颠倒10次，静置30min，然后用2000mL生理盐水冲洗灌流器及管路；冲洗干净后，将灌流器串联于透析器前，再用1000mL生理盐水对灌流器、透析器和管路进行反复冲洗，冲洗速度为80～100mL/min。随后连接动静脉管路，0～2h行血液灌流联合血液透析，血流速200mL/min；灌流2h后取下灌流器，再继续进行血液透析2h，血流速度250mL/min。观察组每周接受1次血液灌流联合血液透析治疗，2次血液透析治疗。两组均连续治疗6个月，同时接受降血压、纠正贫血等药物治疗组药物治疗情况无差异。

1.3观察指标:采集患者治疗前及治疗结束时空腹静脉血3mL，3000r/min低温离心10min，小心取血清备用。采用全自动生化分析仪(GS200型，康进医疗)检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和β2-微球蛋白(β2-MG)水平；采用电解质分析仪检测血钙浓度，磷钼酸法检测血磷浓度；采用酶联免疫吸附法检测血清骨保护素(OPG)、骨形态发生蛋白-2(BMP-2)及骨碱性磷酸酶(BALP)水平。观察两组治疗前后皮肤瘙痒、关节疼痛、肌无力及高血压等症状的发生情况。

2 结 果

2.1两组肾功能指标比较:治疗前，两组患者血清Scr、BUN和β2-MG水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清Scr、BUN和β2-MG水平均明显降低，其中观察组血清Scr、BUN和β2-MG水平均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组肾功能指标比较

2.2两组临床症状改善情况比较:治疗前，两组患者皮肤瘙痒、关节疼痛、肌无力和高血压等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组皮肤瘙痒、关节疼痛、肌无力及高血压的发生率均显著降低，且低于治疗后对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床症状改善情况比较n(%)

2.3两组治疗前后血钙及血磷水平比较:治疗前，两组血钙、血磷水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血钙水平与治疗前相比无明显改变(P>0.05)，而两组血磷水平均明显降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血钙及血磷水平比较

2.4两组血清OPG、BMP-2及BALP水平比较:治疗前，两组患者血清OPG、BMP-2及BALP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清OPG、BMP-2及BALP水平明显降低，且观察组OPG、BMP-2及BALP水平低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后血清OPG BMP-2及BALP水平比较

3 讨 论

血液透析滤过是将透析和滤过相结合的血液净化方式，一方面通过溶质的弥散作用清除小分子物质，同时利用对流作用清除中分子毒素[6,7]。血液灌流则利用物理吸附装置，吸附并清除血液中的毒素，从而达到血液净化目的[8]。本研究表明，两种血液净化方案不仅对Scr、BUN等小分子毒素清除效果良好，同时能有效清除β2-MG等中分子物质；而血液灌流串联血液透析对毒素清除效果更佳，更有利于保护患者残余肾功能。另外，治疗后观察组患者皮肤瘙痒等临床症改善优于对照组，这可能与血液中毒素清除情况有关。毒性分子聚集是造成CKD患者皮肤瘙痒、关节疼痛等症状表现的重要原因，血液灌流利用物理吸附提高对相关毒素的清除效果，促使临床症状得到有效改善。

钙磷代谢紊乱是CKD治疗过程中的常见现象，CKD患者由于肾小球滤过率降低，肾脏对磷的清除率下降，引起高磷血症，刺激甲状旁腺激素的分泌，继而导致血钙降低[9,10]。本研究中，治疗前后两组血钙水平无明显改变，而血磷水平则显著降低。Ca2+属于小分子物质，血液透析过程中Ca2+能自由通过透析膜，血钙浓度与透析液中钙离子浓度有关，而不受透析膜孔径的影响。磷曾被认为是小分子毒素，但磷具有亲水性，其表面被水分子覆盖后不能自由通过透析膜，较难通过透析清除。血液灌流是利用物理吸附的原理，将磷吸附在灌流器中，从而增强对磷的清除作用。

MBD是CKD的常见并发症，不仅增加了治疗难度，同时给患者生活质量带来巨大负面影响[11]。OPG是骨外转化和钙化的重要调节因子，不仅参与调节骨代谢的过程，同时在血管钙化、心肌梗塞等疾病中也发挥较大作用[12]。BMP-2属于促骨钙化因子，可诱导非骨组织来源细胞的分化，促进血管内钙类物质堆积，加快血管钙化进程[13]。BALP是一种特异性磷酸酯酶，主要由成熟的成骨细胞所合成并分泌，可作为诊断肾性骨病的参考指标。本研究发现，经治疗后观察组血清OPG、BMP-2及BALP水平低于对照组，提示血液灌流联合血液透析对骨代谢指标改善情况更佳。血液灌流通过吸附作用清除血液中骨钙化因子，减轻其对骨代谢状况的影响；另外，血液灌流串联血液透析能纠正钙磷代谢紊乱，改善骨代谢状况，降低MBD的发生。

综上所述，血液灌流串联血液透析治疗模式能够有效纠正MHD患者矿物质及骨代谢异常状况，改善临床症状和保护患者残余肾功能。