早期负重对跟腱断裂术后康复影响的临床研究

李 陈,董 斌

(1.安徽省淮南市第一人民医院骨科，安徽 淮南 232000 2.中山大学附属第一医院骨科，广东 广州 510000)

急性闭合性跟腱断裂属于常见的下肢运动损伤，人群发生率约为0.032%。手术治疗因能够缩短恢复周期，降低再断裂风险，仍被临床普遍采用，手术方法主要包括传统开放手术及微创手术，术后常以非负重踝跖屈30度位短腿石膏固定，6周后跟腱靴保护下逐渐负重锻炼[1]。但近年来多项基础研究及临床随机对照试验结果显示跟腱断裂术后早期负重锻炼能促进跟腱愈合，提高患者满意度[2]。但也有研究表明早期负重能增加跟腱长度，临床上跟腱延长率与术后恢复效果又存在紧密关系[3]。这就存在着跟腱断裂术后多久能负重行走的问题，目前尚无相关临床随机对照实验研究。我们假定，在肌腱愈合的早期阶段限制负重，只允许踝关节的有限伸屈运动，将产生更好的功能恢复和最小肌腱延长率的结局设计此项研究，探讨急性闭合性跟腱断裂术后早期负重对临床愈后效果的影响，报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月至2019年3月在我科行跟腱断裂手术治疗患者40例为研究对象，按手术先后顺序编号，采用随机数字表法将患者分为早负重组和对照组。病例纳入标准[4]：①存在外伤暴力病史；②跟腱部肿痛，足跖屈无力；③查体Thompson试验、Matles试验阳性；④经MRI检查或超声明确为闭合性跟腱断裂；⑤入院后全身检查无明显手术禁忌证;⑥患者及其家属对于术后康复方案均知情，同意参与本项研究，签署知情同意书;⑦本研究采用的分组方法符合医学伦理委员会要求。排除标准：①开放性跟腱断裂患者;②陈旧性跟腱断裂患者;③合并多种疾病：如凝血功能异常、风湿免疫性疾病等患者;④患有精神类疾病不能配合手术及术后康复患者;⑤不遵循医嘱，不配合治疗患者。手术均在伤后1周内进行。早负重组20例，男18例，女2例；年龄29～56(41.20±8.13)岁。对照组20例，男19例，女1例；年龄31～61(44.40±10.03)岁。本研究采用单盲(因患者知情同意及术后康复指导原因，本研究仅对于数据分析采用盲法)，两组患者年龄、性别、伤后时间及手术时间比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组跟腱断裂患者临床资料比较

1.2方法：两组患者手术均由同一组医生完成。采用椎管内麻醉，俯卧位，在其患侧大腿上扎止血带。以患者跟腱的凹陷处为中心，沿着其跟腱的内侧缘做一个长10cm的纵向手术切口，找到跟腱的断端，打开腱周膜，修整跟腱的断端，采用传统的Bunnell或Kessler法进行跟腱缝合，直视下拉紧远近端缝线，见跟腱断端紧密接触(缩短约10%)，并在断裂跟腱的周围组织进行间断性的加强缝合。在完成手术操作后关闭腱周膜和手术切口，见图1。

1.2.1早负重组:术后6周内穿戴跟腱保护靴，为了使踝关节跖屈，在开始的4周内要加入3楔块(每个2cm)，从第5周起每周移除1个。0～4周部分负重，5周开始全部负重，从第3周开始，进行踝关节被动运动(每次重复25下，每天5次，背伸角度<0度)，从第7周开始主动踝关节伸屈运动。

1.2.2对照组:前6周石膏固定，患者被完全限制负重，第7周更换为跟腱靴，在第7至8周允许使用拐杖部分负重，第8周后允许全部负重。踝关节伸屈锻炼同上。

1.3观察项目与评判标准：记录治疗过程中两组的切口延迟愈合、感染及跟腱再断裂发生数情况。分别于术后第2日及第2月行患者双侧(健侧及患侧)跟腱静息角ATRA的测量(2名评估员取平均值)(图1)，并根据此数值计算出两组R-ATRA(R-ATRA=ATRA(患侧)-ATRA(健侧))，分别于术后第2、12月采用ATRS评分从病人力量、疲劳性、僵硬程度、疼痛、日常活动、在平地上行走、上坡行走、跑步、跳跃能力等方面进行评价，总分为0～100分。

2 结 果

2.1术后并发症比较：早负重组出现并发症2例，均为切口愈合延迟；对照组出现并发症2例，1例为跟腱再次断裂(发生于术后第7周)，1例为切口愈合延迟，两组3例切口愈合延迟，经过换药，切口最终愈合，未对后续康复计划产生影响。两组跟腱再断裂及切口愈合延迟差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组跟腱断裂患者术后并发症比较

表3 两组跟腱断裂患者健侧与患侧术后不同随访时间ATRA测量值比较度)

表4 两组跟腱断裂患者术后不同随访时间R-ATRA测量值比较度)

表5 两组跟腱断裂患者术后ATRS评分比较分)

2.2两组健、患侧ATRA及两组R-ATRA比较：两组患者健侧与患侧ATRA(单位度)比较：术后第2日健侧显著大于患侧(P<0.05)，术后第2月，患侧显著大于健侧(P<0.05)；两组R-ATRA比较：术后第2日及术后第2月早负重组与对照组R-ATRA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3、表4。

2.3两组ATRS评分比较：术后2月及12月两组患者ATRS评分(单位：分)比较,早负重组均显著大于对照组(P<0.05)，见表5。

2.4两组失访情况:术后2月，对照组出现一例跟腱再断裂：早负重组(n=20)，对照组(n=19)；术后12月，早负重组与对照组各有一例患者无法联系，导致数据无法采集：早负重组(n=19)，对照组(n=18)。

图1 a：患者术前磁共振显示跟腱断裂；b：传统跟腱旁内侧切口开放缝合跟腱；c：术后患者拄拐，跟腱靴保护下负重；d：ATRA的测量(患者俯卧，膝关节屈曲90度，放松脚踝，腓骨长轴和腓骨尖端到第五跖骨头之间的夹角。)

3 讨 论

跟腱是人体最强壮的肌腱，起始于小腿中部，止于跟骨结节，近端由腓肠肌与比目鱼肌的止腱愈合而成，远端向内侧旋转90度，这种旋转导致局部血管分布较少，因此保护血运对于跟腱愈合是非常必要的。过往的理念，早期负重会破坏血运影响切口及跟腱愈合，增加再断裂风险并影响切口愈合。我们的研究表明，早负重并不增加相关并发症的发生风险。Eliasson等关于早期和晚期负重研究中发现再断裂率是2.7%[3]，与我们的研究结果基本一致。本次研究再断裂病例发生在对照组，可能与应力促进肌腱急性损伤的愈合，在肌腱形成、稳态和修复过程中起着至关重要的作用。切口延迟愈合方面早负重组较对照组多一例，可能早期负重会增加切口皮肤局部磨损，增加切口愈合难度，但两组患者切口不愈合率差异无统计学意义。

Valkering等[5]报道肌腱最易断裂时间发生于术后的前2周，因此我们在两组康复方案中选择术后第三周开始伸屈活动，且背伸不超过0度。跟腱康复目标既能恢复其张力又不限制其滑动，因此我们的方案从被动伸屈开始，既能防止局部粘连，又能避免主动运动需要克服的过度负荷(以及肌腱断裂的可能性)。当被动锻炼达到一定程度是，将允许施加主动锻炼。同时我们也注意到过度负重将产生负面影响，因此早负重组康复计划采用负重逐渐增加的原则。

目前相当多的注意力集中在预防跟腱断裂后的肌肉萎缩和力量丧失上，但对跟腱延长关注却很少，其导致的功能障碍，包括跖屈力减弱，跑跳的生物力学改变等[3]。以往肌腱延长率测量方法包括：MRI、超声测量法等，但都需要借助影像学设备，成本较高，病人接受度低。ATRA法被用作肌腱长度的替代方法。本研究采用ATRA法，简便易行。研究表明，跟腱被拉长主要发生在最初6～7周，拉伸长度约为8～14mm，因此我们对照组设计选择此期间不负重。健侧ATRA的平均值48.2度与之前基于健康受试者ATRA的平均值49.9度相当，表明本次测量存在临床可比性。踝背伸每增加12度，跟腱长度增加1cm，根据此比例计算，术后2月早负重组跟腱延长约15mm，对照组跟腱延长约13mm，大致与8～14mm的既往研究结果相符。研究发现大部分肌腱延长发生在修复部位，而不是正常肌腱的髓内重建[4]，这一发现具有潜在的外科意义。术中断端缝合张力对预后尤为重要，如果跟腱断端张力越大,局部的血液供应就越差,再次发生跟腱断裂的可能性就越大,如果张力过低也会造成跟腱的萎缩，本研究采用Yoneda等推荐的肌腱缩短率10%来规范跟腱断端的张力。最后早期负重是否会增加跟腱延长率，我们的研究结果显示，在术后前2月，两组患侧较健侧跟腱均有延长，但两组的延长率方面并无统计学差异，这一结果表明，晚负重并不能防止跟腱延长。

ATRS是一种患者自行打分评价其功能康复的指标。该方法方便、易操作，被认为是唯一相关的、有效的跟腱断裂结局指标，可有效反应患者的术后满意程度。从术后2月到术后12月，患者的满意度明显改善，但仍与健侧100分差距明显，表明与受伤前，断裂跟腱仍存在一定功能缺陷。术后两次测量结果早负重组均高于对照组，可能术后早期负重能防止跟腱局部粘连，增加跟腱强度，进而提高患者满意度。

综上所述，与我们假定相反，跟腱断裂术后在跟腱保护靴保护下早期逐步负重结合踝关节伸屈锻炼，患肢的功能恢复更佳，患者满意度更高，值得临床推广。但本研究亦存在一定缺陷：如术式仅使用开放术式，其他微创入路术式并未纳入；随访时间较短等。今后有待大样本多中心前瞻性随机对照研究提高研究的准确性。