下肢皮肤Merkel细胞癌一例

许媛媛，卫宣瑾，巴 伟，解 方，赵 华

临床资料

患者，女，72岁。因左胫前无痛性暗红色结节渐增大2年，于2018年1月就诊。2年前，无明显诱因患者左胫前出现一约花生米大小的肤色隆起性结节，渐增大至直径5 cm的肿物，颜色渐变为暗红色，无明显自觉症状，未诊治。患者既往体健，否认局部外伤史，家族中无类似疾病史。体格检查：系统检查无明显异常，左侧腘窝和腹股沟淋巴结未触及肿大。皮肤科情况：左胫前可见一5 cm×6 cm大小的暗红色半球形隆起肿物，表面附着较多鳞屑，质软、无压痛、基底部有浸润感（图1）。局部彩色多普勒超声示：左小腿胫前皮下脂肪层内富血供占位性病变。局部浸润麻醉下，距结节外缘扩大1 cm行肿物完整切除术，深达皮下脂肪层，减张缝合。皮损组织病理示：表皮萎缩变薄，真皮内肿瘤细胞呈团块状分布，瘤细胞呈条索状或腺样排列，细胞异形性明显，细胞周围有黏液样物质沉积（图2），两侧切缘已净。免疫组化染色示：细胞角蛋白（CK20）、神经细胞黏附分子（CD56）、突触素（Syn）、嗜铬素A（CgA）和细胞角蛋白（CK）均阳性表达，增殖核抗原（Ki-67）约20%阳性（图3）。诊断：Merkel细胞癌。患者术后15 d拆线，伤口愈合良好，术后随访15个月无复发。

讨论

Merkel 细胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）是一种皮肤原发性神经内分泌肿瘤，好发于老年人日光损伤部位。本病较为罕见，欧洲的发病率小于百万分之四[1]，国内仅报道196例，其中一半发生于头面部，少部分发生于躯干和四肢[2]。MCC的病因尚不清楚，可能与Merkel细胞多瘤病毒（MCPyV）感染和紫外线导致的基因突变有关[3]。目前临床诊断MCC主要依据Heath等[4]提出的“AEIOU”准则：无症状、进展迅速、免疫抑制、年龄＞50岁、紫外线照射部位。超声检查可一定程度上协助判断区域淋巴结是否受累[5]。本例患者为72岁女性，表现为进展迅速的无症状暗红色结节，发生部位相对少见。

图1 皮肤Merkel细胞癌患者左下肢皮损

图2 皮肤Merkel细胞癌患者皮损组织病理（HE染色）

图3 皮肤Merkel细胞癌患者皮损免疫组化组织病理（Envision法，DAB显色 ×40）

本病确诊目前主要依靠组织病理检查，根据组织病理可分为小梁型、中间型和小细胞型3种亚型，以中间型最为常见。该型由结节和弥漫性的嗜碱性肿瘤细胞构成，瘤细胞空泡化、淡染、核含有小核仁，胞质常染色不清，存在胶原断裂和核折叠，可出现细胞灶状坏死和广泛凋亡。最具特征的免疫组化表现是CAM5.2和特异性的CK20表达阳性，CK20是副核球蛋白的证据[6]。本例患者真皮内肿瘤细胞呈结节团块状，细胞排列呈条索状或腺样，属于中间型。本病需与淋巴瘤、小细胞恶性黑素瘤和转移性支气管小细胞癌相鉴别，前两者可通过LCA或S-100蛋白表达阴性来排除[7]，CK20阳性则可以排除转移性支气管小细胞癌。

MCC的恶性程度较高，病死率高达46%[8]，因此早期发现并进行干预成为关键。肿瘤扩大切除是首选，可结合辅助的放疗和化疗手段。本例患者诊断时处于肿瘤I期，组织病理为常见的中间型，采用了扩大切除术，根据目前随访结果，治疗效果肯定但仍在继续定期随访，以防复发及转移。最新的免疫靶向治疗药物如PD-L1单克隆抗体（avelumab）有一定的临床治疗效果，Mohammed等[9]对化疗无效的人免疫缺陷病毒（HIV）阳性的晚期Merkel细胞癌患者使用avelumab后取得了良好的疗效。