急性颅脑损伤凝血功能变化对病情进展及预后的影响

郭旭东 沈江洁

急性颅脑损伤是神经外科常见的急危重症，严重的颅脑损伤常常预示着预后不良[1]。颅脑损伤的预后与多种因素有关，而凝血功能的变化在颅脑损伤病情恢复中起着重要的病理生理作用[2]。目前，有研究显示急性颅脑损伤的预后与凝血功能指标异常有关，具体影响尚不明确[1,2]。本研究回顾性分析急性颅脑损伤患者的病例资料，探讨颅脑损伤后凝血功能与预后的关系，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析广州脑科医院神经外科与海军青岛特勤疗养中心自2017 年1 月至2018 年12 月收治的71 例急性颅脑损伤患者的病例资料。根据GCS评分将急性颅脑损伤患者分为轻型、中型、重型、特重型。致伤原因包括摔伤、车祸伤、撞击伤等外伤。本研究符合2013 年修订的 《赫尔辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.htm）。所有患者知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：（1）具有明显外伤史；（2）符合颅脑损伤诊断；（3）未合并其他部位严重外伤；（4）入院前未使用抗凝药等；（5）均为急性颅脑损伤；（6）伤后72 h以内。排除标准：（1）有血液病；（2）严重凝血功能障碍；（3）多发伤。

二、研究方法

1.资料收集：采集急性颅脑损伤患者的受伤时间、原因、损伤类型、意识、生命体征变化、诊疗方法（手术、非手术）、预后、凝血因子及血小板（platlet，PLT）等数据。

2.方法：患者入院后8 h 内留取2 管肘静脉血液各5 mL 送化验室半自动血凝仪（PUN-2048A，北京普朗新技术有限公司）及血液细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司） 进行凝血功能及血常规检测。采集指标包括：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-d）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）及PLT。随访2 d～24 个月，采用GOS 评分评估患者的预后情况。分析凝血指标与颅脑损伤程度以及预后情况的关系。

3.评估标准：（1）GCS 评分[3]：根据言语、睁眼及运动反应评分将颅脑损伤程度分为轻型 （GCS 13～15 分），中型（GCS 9～12 分），重型（GCS 6～8分），特重型（GCS 3～5 分）。（2）GOS 评分[3]：恢复良好（5 分）、轻度残疾（4 分）、重度残疾（3 分）、植物生存（2 分）、死亡（1 分）。（3）凝血功能障碍定义[4]：INR 正常范围是0.8～1.2；PLT（100～300）×109/L；凝血因子测定：PT 正常对照11.5 s；APTT 正常对照31 s；FIB 正常范围是2～4 g/L；D-d＜0.3 mg/L。符合以下一项要求即可诊断为凝血功能异常：INR＞1.2、PLT＜100×109/L、PT＞14.5 s、APTT＞41 s、FIB＜1.5 g/L、D-d＞0.3 mg/L。

三、统计学分析

采用SPSS21.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以均值±标准差（±s）表示，2 组间比较采用独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率检验；等级资料相关性分析采用Spearman 等级相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

71 例急性颅脑损伤患者中，男性64 例，女性7例，年龄范围19～62 岁，年龄（41.0±8.1）岁，受伤时间范围0.5～12.0 h，受伤时间（5.32±0.67）h。颅脑损伤程度：轻型16 例，中型20 例，重型18 例，特重型17 例。其中12 例患者有系统疾病，59 例患者无系统疾病；36 例患者采用开颅手术治疗，35 例患者采用保守治疗。不同颅脑损伤患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

二、不同程度的急性颅脑损伤患者的凝血指标比较

不同程度急性颅脑损伤患者的INR 值、PT、APTT、FIB 及D-d、PLT 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。颅脑损伤程度越重，INR、D-d 值越高，PLT、FIB 指标越低，PT、APTT 时长越长。

三、不同程度的急性颅脑损伤患者的预后与凝血指标的关系

随访2 d～24 个月，急性颅脑损伤患者恢复良好41 例、轻度残疾7 例、重度残疾12 例、植物生存7例、死亡4 例，不同颅脑损伤患者的恢复良好率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3），且急性脑损伤预后与颅脑损伤严重程度之间存在显著正相关（r=0.666，P＜0.05）。急性颅脑损伤患者不同预后情况的凝血因子指标比较，INR 值、PT、APTT、FIB 及D-d延长，差异有统计学意义（P＜0.05），而PLT 减少，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表1 急性脑损伤患者的一般资料

表2 不同程度的急性颅脑损伤患者凝血指标的比较（±s）

表2 不同程度的急性颅脑损伤患者凝血指标的比较（±s）

与轻型比较，aP＜0.05；与中型比较，bP＜0.05；与重型比较，cP＜0.05；INR：国际标准化比值；PLT：血小板；PT：凝血酶原时间；APTT：凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原；D-d：D-二聚体

表3 不同程度的急性颅脑损伤患者的预后情况分析

表4 急性颅脑损伤患者不同预后情况的凝血指标比较

讨论

急性颅脑损伤是由于头部受到撞击、打击、颠簸或穿透等外力作用，导致大脑结构和功能遭到破坏，是致死致残的主要原因[5]。有研究认为，急性应激创伤会引起机体内环境功能紊乱，约2/3 的急性颅脑损伤患者的凝血试验异常[2-6]。而凝血功能异常与颅脑损伤预后之间的关系研究较少。因此，本研究总结急性颅脑损伤的凝血功能情况，探讨颅脑损伤凝血指标与预后的关系。

颅脑损伤主要影响年轻人，但有些研究认为颅脑损伤患者的中位数年龄正在增加，可能与老年患者存在共病和伤前药物治疗等有关[7,8]。因此，无论患者年龄如何，颅脑损伤均可引起硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或脑的微血管或血脑屏障受损，导致出血性病变的发生，这些因素可能会导致最初的止血功能受损，出血及血栓形成，影响预后。

凝血功能的各项指标在颅脑损伤中具有重要价值[9,10]。本研究结果表明，轻型、中型、重型及特重型颅脑损伤的INR 值、PT、APTT、FIB 及D-d、PLT 比较差异有统计学意义，提示凝血功能异常与颅脑损伤的严重程度有关。有文献报道，PT 升高是创伤后死亡率的独立预测因子[10]。PLT 数量及功能的异常也是创伤导致凝血障碍的主要原因[11]。颅脑损伤中凝血变化与脑损伤的严重程度成正比，尤其是反应机体内外凝血功能障碍的PT 及APTT 值的变化[12]。此外，颅脑损伤后的止血障碍包括血小板数量功能紊乱、内源性促凝血和抗凝因子变化、内皮细胞活化以及低灌注等，但这些因素是否影响颅脑损伤患者的预后尚不确定[9]。

本研究中急性颅脑损伤患者不同预后情况的凝血指标比较，差异有统计学意义。预后差异可能与严重颅脑损伤后凝血因子消耗，导致创伤性出血和弥散性血管内凝血有关[13,14]。损伤后患者体内持续的凝血酶活性引起持续性全身炎症反应综合征和多器官功能障碍密切相关综合征等，导致临床症状加重，出现预后不良[15]。

综上所述，急性颅脑损伤后患者存在凝血功能异常，颅脑外伤性凝血功能障碍对于患者病情的严重程度和预后判断有重要的价值，可为判断预后提供依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突