封闭式负压治疗促进湿热环境下皮肤软组织开放性损伤修复的临床研究

李佳玲，李璐，李文琳，方硕

我国东海及南海海域是局部战争部署的重要地区[1]，属亚热带及热带地区，气候常年炎热潮湿，高温高湿环境下的战创伤成为此地军医救治工作的重心之一。炎热多湿的环境既有利于病原微生物的繁殖，也加速了人体代谢，易发生内环境紊乱，不利于开放创面的愈合。故寻求一种加速创面愈合的有效治疗方法尤为关键。

封闭式负压引流技术自1993年研发至今，已在各类急慢性创面的治疗上取得了良好效果[2-4]。既往研究显示封闭式负压引流能有效清除创面渗出，减轻组织水肿，抑制细菌增殖，降低感染，改善局部血供，加快创面愈合[2，5]。但其在高温高湿条件下的开放性损伤治疗中的应用目前罕有报道。自2017年7月至2019年3月，本研究对海岛湿热环境下皮肤缺损面积较大、无法I期闭合的开放性损伤患者采取彻底清创后进行封闭式负压治疗，继而行II期皮瓣转移或游离皮片覆盖，疗效较佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年3月南海某岛礁救护所收治的24例皮肤软组织开放性损伤患者为研究对象，患者均签署治疗知情同意书，本研究经医院伦理审批同意。患者均为男性，年龄(26.08±4.44)岁，体质量指数(body mass index, BMI)23.44±2.00，缺损面积(60.96±28.54)cm2。其中损伤部位：上肢8例，下肢11例，躯干5例；损伤类型：挤压伤9例，撕脱伤15例；损伤情况：肌腱外露8例，骨外露5例。随机分为观察组14例(共14处创面)，对照组10例(共10处创面)，对2组患者的性别、年龄、BMI及缺损面积进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 (1)I期局部创面处理。患者入院后应迅速先行清创处理，创面予以大量双氧水、碘伏冲洗，再以10%磺胺米隆溶液(500 ml无菌水和50 g醋酸磺胺米隆配制)湿敷30 min，最大程度切除坏死和污染严重组织。此处需注意，如为一般环境条件的创面间生态组织可予以保留；而在高温高湿环境下的建议彻底清除所有可疑污染或无活性的软组织。①观察组患者根据其创面形状剪裁合适的负压泡沫材料(武汉维斯第医用科技公司，成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫)覆盖创面，将泡沫材料填塞于创面的腔隙中，避免残留死腔。如受损软组织腔隙较深，需放置引流管并于引流管侧孔插入输液管直至创面最深处，输液管作为冲洗管道，外接冲洗液体，给予磺胺米隆及洗必泰(醋酸氯己定冲洗液，500 ml无菌水和0.25 g醋酸氯己定配制)间隔缓慢冲洗。半透性薄膜(美国KCI公司，成分为丙烯酸和聚氨酯)封闭敷料及引流管，边缘超过创面2～3 cm，确保贴膜与皮肤紧密贴合，保持敷料内部形成密闭空间。引流管连接负压吸引装置(武汉维斯第医用科技公司)，据创面深浅调节负压吸力大小，范围在100～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。负压治疗开始后可见敷料收紧、变硬，持续吸引引流，5 d后根据创面情况更换或拆去负压材料(如创面肉芽生长良好，可直接或经1～2次普通换药后行II期手术，如创面愈合较差可继续封闭负压治疗)。②对照组患者在清创结束后行1次/d换药，于污染创面消毒换药，同时使用双氧水、磺胺米隆对创面进行交替冲洗3遍，最后覆盖油砂和纱布。持续3 d后根据创面渗出状况调整换药频率。(2)II期皮瓣或植皮覆盖创面。当患者创面内基本无残腔、肉芽组织生长良好、可见点状出血、外露骨创面清洁、无明显坏死组织时，选用局部皮瓣或者植皮修复创面。

1.3 观察指标 对2组患者的换药次数、创面缩减程度、感染发生情况、II期手术前治疗时间进行观察比较。换药次数为初期处理至II期手术前换药次数，包括更换负压敷料和普通换药次数。创面缩减程度包括：痊愈即创面全部或大部分愈合，残余创面面积小于原创面的1/4，并可见新鲜肉芽组织形成，溃疡创面周围未见明显炎症反应；显效即残余创面约为原创面的1/2～1/4，可见新鲜肉芽组织形成；延迟即残余创面较大、较深，约为原创面的1/2～3/4，创面局部未见新鲜肉芽组织生成，可见瘢痕组织；无效即创面未见明显变化甚至进一步扩大，创面局部及周围未见新鲜肉芽组织形成，且创面周围可见红、肿、热及痛等症状，局部仍可见坏死及渗出[6]。感染发生情况为换药前观察创面，创面若存在红肿、化脓等感染征象，留取创面分泌物进行细菌培养和抗菌药物敏感性鉴定，如培养结果为阳性，排除定植菌，则记为感染发生。II期手术前治疗时间为首次清创至II期手术前的日期。

1.4 统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 21.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s) 表示， 统计方法分析采用两独立样本t检验；分类资料统计方法分析采用Fisher确切概率检验；等级资料统计方法分析采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 换药次数比较 观察组换药次数少于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 感染率情况比较 观察组感染率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 观察组与对照组皮肤软组织开放性损伤换药次数情况比较(次，x±s)

表2 观察组与对照组皮肤软组织开放性损伤感染率情况比较[例(%)]

2.3 II期手术前治疗时间比较 观察组II期手术前治疗时间短于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 创面缩减程度比较 观察组创面缩减程度优于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 观察组与对照组皮肤软组织开放性损伤II期手术前治疗时间比较(d，x±s)

表4 观察组与对照组皮肤软组织开放性损伤创面缩减程度比较(例)

3 讨论

我国东南沿海及南海海域是经济和军事发展的重要区域，随着岛礁基建和军事演习的增加，岛礁环境下的创伤治疗与护理越发受到驻岛军医的重视。该地处亚热带及热带地区，常年湿热，在此环境中，开放性损伤的修复愈合时间往往较长。在高温高湿环境下，创伤对机体微循环的损害及组织的病理改变更为显著，其原因包括三方面：(1)高温高湿环境下人体基础代谢提高，储备耗竭较快，使得损伤局部微循环障碍加重，组织进一步缺血缺氧、水肿变性[7]。(2)高温高湿环境为开放伤细菌感染提供了良好的自然条件，细菌增殖明显加快，渗出增多，造成更加严重的病理改变[8]。(3)热暴露本身对机体存在直接损伤作用，有研究显示高温高湿条件下，淋巴细胞绝对值显著下降，各淋巴细胞亚群发生选择性的变化，其中CD8+与CD4+亚群均显著降低，从而导致全身免疫力下降，感染机率增加，感染时间提前[9]。以上多方面因素共同导致创面恶化，愈合时间延长，或造成迁延不愈的慢性创面。

封闭式负压引流技术已被应用于各种急慢性创面的治疗，并取得了良好效果。其有助于促进创面引流，减轻组织水肿，改善局部血流，减少细菌数量，促进肉芽生长从而促进创面愈合[2，5]。笔者在驻南海某湿热岛礁执行医务工作时，采用封闭式负压引流装置对无法即刻闭合的开放性创面进行治疗，并通过对比研究，发现观察组患者换药次数、感染率显著低于对照组，并且促进了湿热环境下开放性创面的愈合。

通过负压吸引可高效地引流创面渗液，消除细菌繁殖条件；并且生物半透膜作为屏障可有效阻止外部细菌进入，保护创面。此外，本研究针对湿热环境下开放性损伤创面细菌繁殖增加这一特点，设计了引流管加输液管双管冲洗引流装置，输液管通过外接液体对创面腔隙持续冲洗，同时封闭式负压和引流管可将冲洗液及时引流出体外，边冲边洗的治疗模式可清除细菌生长的“培养基”，减少细菌定植概率。在常温常湿条件下负压敷料一般7～10 d后更换，而在高温高湿环境下的受损创面由于细菌繁殖较快，皮肤表面容易出汗以致贴膜松动，因此5 d后打开较为合适。即使缩短更换负压敷料的时间，观察组换药次数仍低于对照组。减少换药次数在大批伤员同时出现时显得尤为重要，不仅很大程度避免了交叉感染，而且可使医护人员工作效率最大化。

在创面缩减的程度上，观察组患者高于对照组，II期手术前治疗时间短于对照组(P<0.05)。可能的原因如下：(1)及时清除了创面炎性渗出及坏死组织[10]；(2)提高了创面血流速度，改善微循环，促进毛细血管新生以及肉芽组织生长[11]；(3)负压吸引促进淋巴管增生以平衡血浆外流，减轻了组织水肿[12]；(4)除泡沫材料形变产生牵拉力时创周向中央收缩外，Saxena等也证实了负压产生的机械应力可促进细胞外基质与细胞骨架相连，促进创周成纤维细胞、角质细胞以及创周血管内皮细胞增殖，有利于创面缩小[13]。因此观察组较对照组在更短时间内进行了II期皮瓣或植皮修复创面。

综上所述，采用封闭式负压引流装置治疗湿热岛礁环境下开放性损伤，可有效控制和减轻感染，缩短疗程，提高创面治愈率，且操作简单安全，可在热带岛礁基层推广应用。